2024年9月9日13時許，湘潭縣易俗河鎮(zhèn)冠華檳榔園小區(qū)1棟1單元西頭右臺電梯在拆除過程中，發(fā)生一起作業(yè)人員高處墜落事故，造成一人死亡。

　　根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定。2024年9月13日，經(jīng)湘潭縣人民政府批準，組成由縣應(yīng)急管理局牽頭，縣公安局、縣總工會、縣市場監(jiān)管局、縣住建局、易俗河鎮(zhèn)人民政府為成員單位的事故調(diào)查組，同時邀請縣紀委監(jiān)委對事故調(diào)查組的工作進行監(jiān)督。2024年9月13日，湘潭縣應(yīng)急管理局委托湖南省特種設(shè)備檢驗檢測研究院湘潭分院喻*、周*軍、張*巍組成專家組進行技術(shù)鑒定。專家組于2025年1月27日形成《湘潭縣易俗河鎮(zhèn)冠華檳榔園小區(qū)拆除電梯“9·9”高處墜落事故技術(shù)鑒定報告》。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對責任者和責任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施和整改建議。

　　事故調(diào)查組認定湘潭縣易俗河鎮(zhèn)冠華檳榔園小區(qū)拆除電梯“9.9”高處墜落事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

　　一、事故相關(guān)單位情況

　　(一)湘潭縣易俗河鎮(zhèn)中特慧谷時空業(yè)主委員會（以下簡稱“中特業(yè)委會”）由業(yè)主大會依法選舉產(chǎn)生，代表全體業(yè)主維護物業(yè)管理區(qū)域內(nèi)全體業(yè)主在物業(yè)管理活動中的合法權(quán)利，履行相應(yīng)的義務(wù)。

　　合同簽訂情況：中特業(yè)委會與湖南平安電梯服務(wù)有限公司于2024年8月15日簽訂電梯采購、安裝、維修合同，雙方約定：由中特業(yè)委會從湖南平安電梯服務(wù)有限公司采購新電梯2臺，湖南平安電梯服務(wù)有限公司負責新電梯的安裝、調(diào)試，中特業(yè)委會以每臺1萬元殘值將舊電梯交由該公司負責拆除、處置。

　　（二）湖南平安電梯服務(wù)有限公司基本情況

　　湖南平安電梯服務(wù)有限公司（以下簡稱“平安電梯公司”）成立于2015年9月21日，為有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人黃劍波。注冊資本：貳佰萬元整。統(tǒng)一社會信用代碼：91430300******5A2E。住所：湖南省湘潭市高新區(qū)芙蓉路芙蓉小區(qū)綜合樓附樓301號。經(jīng)營范圍為電梯及相關(guān)器材、配件的安裝、修理、技術(shù)服務(wù)及銷售;建筑材料、鋼結(jié)構(gòu)、立體停車庫、空氣處理設(shè)備、凈水設(shè)備、配件及工程的設(shè)計、安裝、技術(shù)服務(wù)及產(chǎn)品銷售;機床、電氣機械設(shè)備及相關(guān)配件的維修、改造、安裝、技術(shù)服務(wù)及銷售。

　　安全管理情況：經(jīng)調(diào)查，該公司成立以黃*波為組長的安全生產(chǎn)領(lǐng)導小組；制定了《電梯安全生產(chǎn)管理制度》《質(zhì)量管理制度》《人員培訓管理制度》等相關(guān)制度。但未制定業(yè)務(wù)發(fā)包制度。

　　合同簽訂情況：平安電梯公司與湖南誠邦廢舊物資回收有限公司于2024年8月19日口頭協(xié)議以每臺7500元殘值將需拆除更換的兩臺電梯交由該公司負責拆除、處置。2024年8月25日，誠邦公司拆除其中的一臺電梯并支付給平安公司7500元。

　　（三）湖南誠邦廢舊物資回收有限公司基本情況

　　湖南誠邦廢舊物資回收有限公司（以下簡稱“誠邦公司”）成立于2022年4月1日，為有限責任公司（自然人投資），法定代表人：廖*羅。注冊資本：伍佰萬元整。統(tǒng)一社會信用代碼：91430112******3K4E。住所:湖南省長沙市望城區(qū)大澤湖街道廢舊物資市場B5棟1-10號。經(jīng)營范圍為城市建筑垃圾處置；建筑勞務(wù)分包；建筑物拆除作業(yè)(爆破作業(yè)除外）;報廢機動車回收；廢棄電氣電子產(chǎn)品處理；船舶拆除。經(jīng)咨詢縣市場監(jiān)督管理局，電梯拆除單位不需要取得市場監(jiān)管領(lǐng)域內(nèi)任何資質(zhì)。

　　安全管理情況：經(jīng)調(diào)查，該公司未建立并落實全員安全生產(chǎn)責任制，未制定并實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，未制定并實施生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。

　　（四）事故設(shè)備情況

　　設(shè)備品種：曳引驅(qū)動乘客電梯

　　規(guī)格型號：KLK1-1/VF 1000/1.75

　　電梯層數(shù)：16層

　　出廠編號：10022493-0010

　　制造單位：康力電梯股份有限公司

　　制造日期：2013年03月

　　狀態(tài)：2024年8月7日，中特業(yè)委會按照規(guī)定向市場監(jiān)管局遞交了電梯報廢注銷登記表，并完成了注銷程序。設(shè)備代碼為：311043030020183373。

　　（五）死者基本情況

　　譚*敏，男，5*歲，身份證號為43062419******6517，戶籍地：湖南省湘陰縣*******。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

　　（一）施工組織情況

　　2024年9月8日，廖*羅打電話給劉*強，請其找人將湘潭縣易俗河鎮(zhèn)冠華檳榔園小區(qū)一臺康力電梯拆除。工資商定為480元/人/天。9月9日，劉*強帶領(lǐng)周*、黎*明、譚*敏與平安電梯公司工作人員對接需要拆除電梯的位置。9時10分許，四人自行分工，由周*負責機房操作，負責電梯斷電、控制轎廂的升降;劉*強負責井道電梯的拆除工作（切割電梯導軌、支架、線路），譚*敏負責將劉正強拆除的電梯設(shè)備移出井道。黎*明負責在井道外面進行拆除物品的運輸。

　　（二）事故發(fā)生經(jīng)過

　　2024年9月9日13時許，劉*強和譚*敏站在電梯轎廂頂部從15樓開始拆除電梯導軌、支架、線路，將拆除的導軌、線路等物品放在電梯轎廂頂部，一直拆除到12樓。15時20分許，電梯轎廂突然下降，劉*強緊急避險跳到9樓副軌上，譚*敏被拆下來放置在轎廂頂?shù)碾S行電纜纏繞右腳，身體懸空在8至9樓之間，譚*敏要求劉正強幫忙將電纜解開。隨后劉*強爬到譚*敏位置，在沒有采取任何防護措施的情況下將纏在譚*敏右腳的電纜解開，譚*敏下滑墜落至停在5樓的電梯轎廂頂上。

　　（三）應(yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，黎*明、劉*強立即查看情況，發(fā)現(xiàn)譚*敏正面朝上，躺在橋廂頂上。15時40分許，劉*強撥打了120急救電話，湘潭縣人民醫(yī)院救護車16時許到達現(xiàn)場并將譚*敏抬上救護車送至湘潭縣人民醫(yī)院進行緊急救治。后因傷勢過重轉(zhuǎn)至湘潭市中心醫(yī)院搶救，2024年9月13日，譚*敏因傷重搶救無效死亡。

　　（四）善后處置情況

　　事故發(fā)生后，誠邦公司與譚*敏家屬進行協(xié)商并于2024年9月19日達成協(xié)議先期支付貳拾萬元整給家屬。

　　三、相關(guān)部門履職情況

　　（一）縣住建局

　　經(jīng)調(diào)查，2024年5月22日中特業(yè)委會向湘潭縣住建局物業(yè)專項維修資金綜合服務(wù)中心提交了《關(guān)于慧谷時空申請使用住宅專項維修資金的報告》，申請對“西頭右臺和東頭右臺電梯更換，西頭左臺和東頭左臺1-16層電梯維修”（其中西頭右臺為涉事電梯），后按要求又提供了施工單位資質(zhì)和電梯采購、安裝、維修合同等資料。經(jīng)北京思泰工程咨詢有限公司湖南分公司評審后預(yù)算審定，該項目的金額核定費用為52.039萬元，最終以項目驗收結(jié)算金額為準。縣維資中心對維修資金申請主體、申請程序、使用進行了監(jiān)督管理，2024年9月14日對該項目首次資金使用撥付申請進行了審批。

　　（二）縣市場監(jiān)管局

　　經(jīng)調(diào)查，2024年8月7日中特業(yè)委會向市場監(jiān)管局遞交了電梯報廢注銷登記表，并完成了注銷程序。根據(jù)《特種設(shè)備使用管理規(guī)則》1.4.3監(jiān)督檢查規(guī)定：特種設(shè)備安全監(jiān)管部門對已經(jīng)使用登記的特種設(shè)備，根據(jù)風險狀況，按照分類監(jiān)管原則……進行現(xiàn)場監(jiān)督檢查。《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第二條：特種設(shè)備的生產(chǎn)（包括設(shè)計、制造、安裝、改造、修理）、經(jīng)營、使用、檢驗、檢測和特種設(shè)備安全的監(jiān)督管理，適用本法。綜合上述情況，涉事電梯已注銷，收回了使用登記證，不屬于已經(jīng)使用登記的特種設(shè)備，故不在特種設(shè)備安全監(jiān)管部門的監(jiān)督檢查范圍內(nèi)。

　　湘潭縣市場監(jiān)管局制定了《湘潭縣2024年特種設(shè)備安全監(jiān)管計劃》，其中湘潭縣冠華檳榔園小區(qū)電梯監(jiān)管計劃時間安排為2024年12月。

　　四、事故原因分析

　　（一）直接原因分析

　　誠邦公司未制定電梯拆除操作規(guī)程，作業(yè)人員將拆除的電纜等雜物棄置于轎頂未及時清理，嚴重破壞了兩側(cè)的平衡。轎廂下墜時，放置在轎頂?shù)碾娎|纏住譚*敏右腳致其身體懸空倒掛，自救過程中譚*敏墜落至轎箱頂部傷重身亡。

　　（二）間接原因分析

　　1、誠邦公司落實安全生產(chǎn)主體責任存在的問題

　　（1）未制定并實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。誠邦公司法定代表人廖*羅未根據(jù)《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定制定本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未根據(jù)所承接的業(yè)務(wù)內(nèi)容及現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境因素制定拆除電梯的操作規(guī)程。

　　（2）未建立并落實全員安全生產(chǎn)責任制。誠邦公司法定代表人廖*羅未建立全員安全生產(chǎn)責任制明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內(nèi)容，雇請劉*強、周*、黎*明、譚*敏等人拆除電梯時未簽訂合同。

　　（3）未對作業(yè)人員開展安全教育培訓。誠邦公司法定代表人廖銀羅雇請劉*強、周*、黎*明、譚*敏等人拆除電梯，上崗前未對作業(yè)人員進行有效的安全教育和技能培訓，也未進行考核合格。

　　（4）未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制。誠邦公司法定代表人廖*羅組織作業(yè)人員拆除電梯前，未進行作業(yè)現(xiàn)場開展安全風險辨識和事故隱患排查，未采取有效措施進行安全風險管控，事故隱患未被及時發(fā)現(xiàn)和消除。

　　（5）未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。誠邦公司法定代表人廖*羅未編制生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案并組織演練，事故發(fā)生時未能采取有效救援措施。譚*敏被電纜纏住右腳懸掛空中后，救援時未采取有效固定措施就解開電纜導致事故發(fā)生。

　　2、平安電梯公司落實安全生產(chǎn)主體責任存在的問題

　　平安電梯公司對城邦公司統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位，未制定業(yè)務(wù)發(fā)包制度。平安電梯公司將電梯拆除業(yè)務(wù)發(fā)包給誠邦公司時，未簽訂合同或者安全管理協(xié)議明確雙方的安全管理職責，未督促誠邦公司編制電梯拆除方案和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，也未對誠邦公司的作業(yè)安全進行有效監(jiān)督。

　　五、責任認定和處理建議

　　（一）建議移送司法機關(guān)調(diào)查處理的人員

　　廖*羅，男，誠邦公司法定代表人。未建立并落實全員安全生產(chǎn)責任制，未制定并實施安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未制定并實施安全生產(chǎn)教育和培訓計劃，未建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制，未制定并實施生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條之規(guī)定，對本次事故應(yīng)負主要負責人責任。根據(jù)《湖南省生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理辦法》第十三條之規(guī)定，建議將相關(guān)材料移交湘潭縣公安局依法調(diào)查處理。

　　（二）建議依法給予行政處罰的單位和人員

　　1.誠邦公司未建立并落實全員安全生產(chǎn)責任制、未對作業(yè)人員開展安全教育培訓、未組織建立并落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機制、未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條、第二十八條，第四十一條、第八十一條之規(guī)定，系該起事故的責任單位，建議由湘潭縣應(yīng)急管理局依法調(diào)查處理。

　　2.湖南平安電梯服務(wù)有限公司未簽訂合同或安全管理協(xié)議明確雙方安全管理職責，未采取技術(shù)、管理措施及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，對誠邦公司的安全管理不到位。建議由湘潭縣市場監(jiān)管局依法調(diào)查處理。

　　六、事故整改和防范措施

　　1、誠邦公司要吸取事故教訓，舉一反三。拆除電梯工作要制定有針對性的電梯拆除方案，嚴格制定電梯拆除操作規(guī)程。嚴格落實企業(yè)主體責任，定期開展安全生產(chǎn)隱患排查整治，消除各類風險隱患問題。

　　2、平安電梯公司要建立健全業(yè)務(wù)發(fā)包制度，制定完善的發(fā)包管理辦法。要簽訂明確的發(fā)包合同，在合同中詳細規(guī)定各方的權(quán)利義務(wù)，明確各方的責任和職責，加強對發(fā)包單位的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。

　　3、市場監(jiān)管部門要持續(xù)開展安全專項整治，強化對電梯行業(yè)的隱患排查治理，重點檢查各行業(yè)安全責任制等相關(guān)責任的落實情況，完善和落實從根本上消除事故隱患的責任鏈條，推進安全隱患排查治理力度。