2022年5月25日13時(shí)30分左右，湖南省昭成科技有限公司2#棟廠房發(fā)生一起高處墜落事故，造成一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約1168000元。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定。2022年5月27日，經(jīng)湘潭縣人民政府批準(zhǔn)，組成由縣應(yīng)急局牽頭，縣公安局、縣總工會(huì)、縣住建局、天易經(jīng)開區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展局為事故調(diào)查組成員單位，并報(bào)告縣紀(jì)委監(jiān)委。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查清了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任者和責(zé)任單位的處理意見，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施和整改建議。

一、事故有關(guān)情況

（一）項(xiàng)目基本情況

湖南省昭成科技有限公司1#廠房、2#廠房、3#宿舍樓總建筑面積為26419.66平方米。項(xiàng)目于2020年3月8日開工。目前1、3#棟處于裝飾掃尾階段，2#棟處于主體施工階段，正在進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)屋面工程施工。

（二）事故有關(guān)單位情況

1、湖南省昭成科技有限公司概況

（1）湖南省昭成科技有限公司基本情況

湖南省昭成科技有限公司，成立時(shí)間2019年4月4日，法定代表人周*，經(jīng)營范圍為工業(yè)自動(dòng)化設(shè)備的研發(fā)、生產(chǎn)、銷售和技術(shù)咨詢服務(wù)；金屬加工機(jī)械制造、銷售；機(jī)械配件加工；電機(jī)設(shè)備成產(chǎn)、銷售、安裝調(diào)試及售后服務(wù)。注冊資本：壹仟萬元整。類型：有限責(zé)任公司。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91430300******8L4M。住所：湖南省湘潭市湘潭縣易俗河鎮(zhèn)**路西側(cè)天易創(chuàng)業(yè)大廈****室。

（2）安全管理情況

公司設(shè)立安全生產(chǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了《安全管理制度》《公司安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案》等制度。

（3）相關(guān)合同簽訂情況

2019年11月湖南省昭成科技有限公司與湖南佳盛項(xiàng)目管理有限公司簽訂監(jiān)理合同。

2020年2月28日湖南省昭成科技有限公司與浙江華洋建設(shè)有限公司簽訂施工總承包合同。其中安全管理規(guī)定：由于承包人原因在施工場地內(nèi)及其毗鄰地帶造成的發(fā)包人、監(jiān)理人以及第三者人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失，由承包人負(fù)責(zé)賠償。

2、浙江華洋建設(shè)有限公司概況

（1）浙江華洋建設(shè)有限公司基本情況

浙江華洋建設(shè)有限公司，成立于1996年9月28日，法定代表人張*洪，經(jīng)營范圍為房屋建筑工程、地基與基礎(chǔ)工程、機(jī)電設(shè)備安裝工程、水電安裝暖通給排水工程、建筑裝修裝飾工程、建筑幕墻工程、金屬門窗工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、市政道路橋梁與園林綠化工程、起重設(shè)備安裝工程、交通設(shè)施工程、拆除工程、環(huán)保工程、土石方工程、裝配式建筑工程、古建筑工程、電力工程、水利工程及石駁岸工程的施工，新型墻體材料的生產(chǎn)、建筑機(jī)械設(shè)備及鋼管租賃，建筑裝飾材料的銷售。注冊資本：叁億陸仟捌佰萬元整。住所：浙江省嘉興市平湖市當(dāng)湖街道勝利路129號1301室。

建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書：建筑工程施工總承包壹級。

安全生產(chǎn)許可證：編號（浙）JZ安許證字【2005】060142，主要負(fù)責(zé)人：張*洪。單位地址：浙江省**市平湖市當(dāng)湖街道勝利路129號1301室。經(jīng)濟(jì)類型：有限責(zé)任公司。許可范圍：建筑施工。有效日期：2020年1月14日至2023年1月13日。

（2）安全管理情況

浙江華洋建設(shè)有限公司于2020年3月1日任命李*祖擔(dān)任該項(xiàng)目項(xiàng)目經(jīng)理（建造師注冊證號：浙233161608559），技術(shù)負(fù)責(zé)人許*龍（工程師證件號：G0343389），安全員張*（安全員證件號：浙建安C（2017）0690478），安全員劉*俊（安全員證件號：浙建安C（2016）0690459），施工員張*（施工員證件號：33181010500058），質(zhì)量員陳*華（質(zhì)量員證件號：33161060000079）。

浙江華洋建設(shè)有限公司因疫情原因，于2022年2月10日致湖南省昭成科技有限公司、湖南佳盛項(xiàng)目管理有限公司授權(quán)委托書，委托授權(quán)“浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司”劉*兵為項(xiàng)目管理代表，周*軍為技術(shù)負(fù)責(zé)人，夏*為施工員，張*為專職安全員（安全員證件號：湘建安C3（2021）0200000370），顏*雄為質(zhì)量員，代總公司行使對該項(xiàng)目進(jìn)行全面管理。但項(xiàng)目的關(guān)鍵人員崗位變更未向建設(shè)單位及縣住建局備案。

3、浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司

（1）浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司基本情況

浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司，成立于2019年3月11日，負(fù)責(zé)人張*，類型：有限責(zé)任公司分公司（自然人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91430321******7G1X,營業(yè)場所：湘潭縣易俗河鎮(zhèn)**路以南、**路以西鍇鑫**城7棟1單元門面8號，經(jīng)營范圍：在隸屬企業(yè)經(jīng)營范圍內(nèi)承接業(yè)務(wù)。

2019年10月，浙江華洋建設(shè)有限公司簽訂負(fù)責(zé)人法人授權(quán)委托書。法定代表人張*洪授權(quán)張*同志為浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司唯一駐湘負(fù)責(zé)人，處理湖南分公司在湘轄區(qū)內(nèi)所有工程的一切事務(wù)，其湖南分公司在湘轄區(qū)的所有責(zé)任由張*承擔(dān)，均予以承認(rèn)，時(shí)間期限從委托書簽發(fā)日叁年內(nèi)有效。

（2）安全管理情況

該公司制定了崗位人員安全生產(chǎn)責(zé)任制，制定了《特種作業(yè)人員管理制度》《安全隱患排查制度》等安全管理制度。制定了《高空作業(yè)相關(guān)操作規(guī)程》《安全用電操作規(guī)程》。制定了《鋼結(jié)構(gòu)吊裝施工方案》。未制定《安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度》，對新進(jìn)員工雖進(jìn)行了教育培訓(xùn)，但未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)內(nèi)容、參加人員及考核結(jié)果。鋼結(jié)構(gòu)屋面安裝分部分項(xiàng)工程安全技術(shù)交底內(nèi)容未涉及屋面瓦安裝等相關(guān)內(nèi)容。聘用作業(yè)人員把關(guān)不嚴(yán)，特種作業(yè)人員未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，上崗作業(yè)。關(guān)鍵崗位人員變更后，未在行政主管部門進(jìn)行變更。

（3）勞動(dòng)合同簽訂情況

2021年11月24日，浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司與李*年簽訂《建設(shè)工程勞動(dòng)合同》，從事鋼結(jié)構(gòu)安裝。

4、湖南佳盛項(xiàng)目管理有限公司概況

（1）湖南佳盛項(xiàng)目管理有限公司基本情況

湖南佳盛項(xiàng)目管理有限公司，成立日期2001年7月8日，法人代表龔*，經(jīng)營范圍為工程項(xiàng)目建設(shè)中的項(xiàng)目策劃、投資與造價(jià)咨詢、招標(biāo)代理、項(xiàng)目管理服務(wù)等。業(yè)務(wù)范圍是房屋建筑工程監(jiān)理甲級，市政公用工程監(jiān)理甲級。監(jiān)理單位于2020年2月25日委派郭*紅擔(dān)任項(xiàng)目總監(jiān)（全國注冊監(jiān)理工程師號：43001865），專業(yè)監(jiān)理工程師趙*京（專業(yè)監(jiān)理工程師號：XS17-C0017），監(jiān)理員周*（監(jiān)理員證件號：XY17-C0021）。

（2）安全管理情況

2020年3月項(xiàng)目開工至2020年12月，監(jiān)理單位湖南佳盛項(xiàng)目管理有限公司有履職記錄，每日均有記錄監(jiān)理日志。但監(jiān)理單位在2020年12月3日至2021年12月3日期間，監(jiān)理單位僅有兩次監(jiān)理日志記錄。2021年12月3日由專監(jiān)趙*京簽發(fā)的監(jiān)理通知單指出了鋼結(jié)構(gòu)施工未編制施工組織設(shè)計(jì)，施工單位未組織施工人員進(jìn)行安全、質(zhì)量、技術(shù)交底及三級教育，施工單位針對以上問題沒有有效整改且報(bào)送書面回復(fù)，監(jiān)理單位未及時(shí)上報(bào)建設(shè)單位。2022年2月26日至2022年5月25日昭成科技項(xiàng)目2#棟廠房在施工作業(yè)過程中，監(jiān)理單位僅有11次監(jiān)理日志記錄且內(nèi)容均為停工，未向建設(shè)單位申請停止監(jiān)理的通知。工程暫停施工之后，總監(jiān)理工程師未向建設(shè)單位簽發(fā)工程停工令。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及相關(guān)情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年5月25日13時(shí)10分左右，現(xiàn)場管理代表劉*兵安排作業(yè)人員李*年（死者）、周*余、周*天、孫*保、孫*安5人在昭成科技項(xiàng)目2#棟廠房屋面1-4軸氣樓位置進(jìn)行屋面瓦安裝作業(yè)。李*年與班組另外三人在2#棟廠房最西側(cè)氣樓位置蓋瓦，其中周國*與孫*安負(fù)責(zé)遞送彩鋼瓦，李*年和孫*保負(fù)責(zé)用鐵釘緊固，周*天負(fù)責(zé)夾瓦。13時(shí)30分左右，李*年與孫*保在準(zhǔn)備給一塊蓋好的彩鋼瓦緊固，李*年與孫*保分別站在瓦的兩端，且李正年站在瓦與屋脊交接處。因彩鋼瓦剛鋪設(shè)完畢，尚未用螺絲緊固，屋面有一定的坡度（約30度），李*年和彩鋼瓦發(fā)生滑移，導(dǎo)致李*年從屋面墜落至廠房室內(nèi)混凝土地面。

（二）應(yīng)急救援及報(bào)告情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場做飯人員周*立即電話通知項(xiàng)目負(fù)責(zé)人劉*兵，劉*兵趕到現(xiàn)場后發(fā)現(xiàn)李*年面部朝地趴在地面上，安全帽掉落于距離其大約5米位置，身上無安全帶。劉*兵指揮現(xiàn)場材料看管人員曾*林撥打120、熊*文撥打110急救及報(bào)警電話。14時(shí)20分左右湘潭縣人民醫(yī)院急救人員到達(dá)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)傷者已無生命體征。后由縣人民醫(yī)院送至醫(yī)院停尸房。

事故發(fā)生后，縣住建局分管領(lǐng)導(dǎo)及質(zhì)安站人員第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場，下發(fā)了工程停工整改通知，要求施工單位全面停止項(xiàng)目施工作業(yè)，組織所有工人離開工位。建設(shè)單位負(fù)責(zé)人曾*平向市、縣應(yīng)急管理部門上報(bào)了事故情況。縣住建局、縣應(yīng)急管理局、天易經(jīng)開區(qū)建設(shè)管理局等相關(guān)單位到達(dá)事故現(xiàn)場并積極參與該事故善后工作。

（三）現(xiàn)場勘驗(yàn)情況

現(xiàn)場西側(cè)是楊柳南路，往北通往天馬路；往南通往碧泉潭路。中心現(xiàn)場位于昭成科技有限公司工地一廠房內(nèi)。現(xiàn)場廠房為鋼結(jié)構(gòu)，主體框架結(jié)構(gòu)已完工，正在搭設(shè)房頂，廠房長度為135米，寬度為132.6米，總建筑高度為11.04米，屋面離地高度10.06米。其中房頂上有一塊瓦露出一截懸在外面，施工現(xiàn)場沒有生命線及安全防護(hù)兜網(wǎng)等安全防護(hù)措施

（四）善后處置情況

事故發(fā)生后，浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司積極與李*年家屬進(jìn)行協(xié)商并于2022年5月26日達(dá)成協(xié)議，賠償死者家屬108萬元，至此善后工作結(jié)束。

三、相關(guān)部門履職情況

經(jīng)調(diào)查，2021年3月30日湖南昭成科技有限公司建設(shè)的1#廠房、2#廠房、3#宿舍樓工程，因資金原因向住建局提交《中止施工安全監(jiān)督申請書》，并由浙江華洋建設(shè)有限公司、湖南佳盛項(xiàng)目管理有限公司、湖南昭成科技有限公司幾方責(zé)任主體共同簽署的《中止施工期間現(xiàn)場安全保障措施》。住建局收到湖南省昭成科技有限公司的申請后于2021年4月2日對湖南省昭成科技有限公司建設(shè)的1#廠房、2#廠房、3#宿舍樓工程下發(fā)《中止施工安全監(jiān)督告知書》。

四、事故原因分析

（一）直接原因

1、安全防護(hù)措施不到位。施工現(xiàn)場鋼結(jié)構(gòu)屋面未設(shè)置生命線，氣樓位置屋面下未設(shè)置安全防護(hù)兜網(wǎng)等安全防護(hù)措施。

2、違章作業(yè)。李*年站在無可靠安全防護(hù)設(shè)施的高處作業(yè)時(shí)未系掛安全帶，不慎墜落身亡。

（二）間接原因

1．浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任存在的問題

（1）安全教育培訓(xùn)不到位。該公司雖進(jìn)行了教育培訓(xùn)，但未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)內(nèi)容、參加人員及考核結(jié)果。未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握高空作業(yè)崗位的安全操作技能。

（2）未全面落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控制度和生產(chǎn)安全事故隱患排查治理。該公司未針對2#棟廠房開展高處作業(yè)進(jìn)行全方位的危害辨識、風(fēng)險(xiǎn)評估，并制定相應(yīng)的管控措施。

（3）安全技術(shù)交底不到位。該公司施工前未對作業(yè)人員進(jìn)行書面安全技術(shù)交底，未向作業(yè)人員告知作業(yè)場所的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

（4）安全管理不到位。該公司聘用作業(yè)人員把關(guān)不嚴(yán)，特種作業(yè)人員未經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，上崗作業(yè)。現(xiàn)場管理人員未發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員不系掛安全帶進(jìn)行高空作業(yè)的行為，未采取有效措施。

2．湖南佳盛項(xiàng)目管理有限公司存在的問題

（1）履行監(jiān)理職責(zé)不到位。2021年12月3日由專監(jiān)趙*京簽發(fā)的監(jiān)理通知單指出了鋼結(jié)構(gòu)施工未編制施工組織設(shè)計(jì)，施工單位未組織施工人員進(jìn)行安全、質(zhì)量、技術(shù)交底及三級教育，施工單位針對以上問題沒有有效整改且報(bào)送書面回復(fù)，監(jiān)理單位未及時(shí)上報(bào)建設(shè)單位。

（2）工程暫停施工之后，總監(jiān)理工程師未向建設(shè)單位簽發(fā)工程停工令。今年因資金問題，陸續(xù)開工26天，監(jiān)理日志不全。

五、事故性質(zhì)認(rèn)定

事故調(diào)查組認(rèn)定，湖南昭成科技有限公司“5·25”高處墜落事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

六、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

（一）依法不再追究責(zé)任人員

李*年，男，浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司作業(yè)人員。無證上崗，未系掛安全帶站在無可靠安全防護(hù)設(shè)施的高處作業(yè)時(shí)，不慎墜落身亡。對該起事故應(yīng)負(fù)責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，依法不再追究責(zé)任。

（二）建議追究責(zé)任人員

1、劉*兵，男，項(xiàng)目管理代表。未發(fā)現(xiàn)作業(yè)人員不系掛安全帶進(jìn)行高空作業(yè)的行為，未采取有效措施。建議按照公司相關(guān)規(guī)章制度對其進(jìn)行行政處罰。

2、趙*京，男，湖南佳盛項(xiàng)目管理專業(yè)監(jiān)理工程師。工程施工期間，履行監(jiān)理職責(zé)不到位，監(jiān)理日志不全。建議按照公司相關(guān)規(guī)章制度對其進(jìn)行行政處罰。

（三）建議依法給予行政處罰的單位和人員

（1）浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司安全防護(hù)措施不到位，屋面高空作業(yè)未設(shè)置生命線，系該起事故的責(zé)任單位，建議由湘潭縣應(yīng)急管理局依法調(diào)查處理。

（2）湖南佳盛項(xiàng)目管理有限公司在未向建設(shè)單位申請停止監(jiān)理的通知的情況下，未認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)。建議由湘潭縣住建局依法調(diào)查處理。

（3）張*，男，浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司負(fù)責(zé)人，未全面落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控制度和生產(chǎn)安全事故隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對該起事故負(fù)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任，建議由湘潭縣應(yīng)急管理局依法調(diào)查處理。

七、防范和整改措施建議

（一）湖南省昭成科技有限公司作為工程建設(shè)單位，在建筑施工安全生產(chǎn)過程中承擔(dān)主要責(zé)任，應(yīng)切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。委派的現(xiàn)場負(fù)責(zé)人應(yīng)知曉建筑施工安全相關(guān)規(guī)章制度，實(shí)時(shí)掌握施工現(xiàn)場實(shí)際安全狀況，督促施工單位整改，合理協(xié)調(diào)和調(diào)度監(jiān)理單位工作。

（二）浙江華洋建設(shè)有限公司湖南分公司要全面汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，防止類似事故再次發(fā)生。一是要建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化，構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，確保安全生產(chǎn)；二是要進(jìn)一步加強(qiáng)落實(shí)安全教育培訓(xùn)和考核制度，嚴(yán)格按照分部分項(xiàng)工程組織開展安全技術(shù)交底工作。三是嚴(yán)格按照施工組織設(shè)計(jì)及專項(xiàng)施工方案要求，切實(shí)履行崗位職責(zé)。四是抓好勞動(dòng)防護(hù)用品的正確佩戴、使用。把安全生產(chǎn)巡查工作落在實(shí)處。

（三）湖南佳盛項(xiàng)目管理有限公司要全面落實(shí)安全監(jiān)理主體責(zé)任。一是要加強(qiáng)落實(shí)監(jiān)理安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按要求制定并嚴(yán)格落實(shí)本單位《監(jiān)理規(guī)劃》、《監(jiān)理細(xì)則》。二是依據(jù)《建設(shè)工程監(jiān)理規(guī)范》、等相關(guān)要求切實(shí)履行職責(zé)，強(qiáng)化監(jiān)理部各崗位職能，明確分工；三是強(qiáng)化項(xiàng)目監(jiān)理部各關(guān)鍵崗位人員的履職履責(zé)，及時(shí)編寫監(jiān)理日志。

（四）湘潭縣住建局要全面落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，加強(qiáng)督促項(xiàng)目總包單位、監(jiān)理單位的日常管理。一是要檢查總包單位、監(jiān)理單位關(guān)鍵崗位人員到崗履職情況。二是要抽查總包單位、監(jiān)理單位相關(guān)管理制度及落實(shí)情況。三是要結(jié)合轄區(qū)在建項(xiàng)目實(shí)際情況，特別是針對停工續(xù)建的特殊項(xiàng)目，進(jìn)一步加強(qiáng)對建設(shè)、施工、監(jiān)理等各參建單位的監(jiān)督管理，督促各參建單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)措施，利用科技信息化加強(qiáng)人員管理和施工現(xiàn)場管控，提高施工現(xiàn)場安全防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)。