各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣直機(jī)關(guān)各單位，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為認(rèn)真做好特殊病門診（以下簡稱特門）鑒定工作，切實(shí)保障參保人員基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《湘潭市人力資源和社會保障局、湘潭市財(cái)政局關(guān)于印發(fā)〈湘潭市基本醫(yī)療保險特殊病門診管理實(shí)施細(xì)則（暫行）〉的通知》（潭人社發(fā)〔2018〕12號）精神，現(xiàn)就我縣開展特門鑒定工作相關(guān)事項(xiàng)通知如下:

一、鑒定對象

（一）職工參保人員

1、新增。所有參加2020年度湘潭縣職工醫(yī)保且符合特殊病種范圍的對象。

2、復(fù)審。享受特門待遇兩年期滿，需要復(fù)審的對象。

（二）城鄉(xiāng)居民參保人員

1、新增。參加2020年度湘潭縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且符合特殊病種的對象。

2、復(fù)審。享受特門待遇兩年期滿，需要復(fù)審的對象。

二、特殊病種范圍(46種）

1、惡性腫瘤（放療、化療、康復(fù)治療）；2、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析治療）；3、肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后抗排異治療；4、高血壓三期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；5、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）6、冠心病（心功能三級）；7、腦血管意外（腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血）后遺癥康復(fù)治療；8、血友病； 9、精神分裂癥； 10、肺結(jié)核（浸潤型肺結(jié)核、耐多藥結(jié)核）；11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；12、慢性再生障礙性貧血； 13、肝硬化（失代償期）；14、苯丙酮尿癥（PKU限0-14歲）；15、帕金森病；16、肺心病（出現(xiàn)右心衰者）；17、風(fēng)濕性心臟病（心功能三級）18、哮喘或喘息性支氣管炎； 19、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；20、慢性活動性肝炎； 21、原發(fā)性血小板減少性紫癜； 22、多發(fā)性硬化癥； 23、重癥肌無力； 24、肝豆?fàn)詈俗冃裕?25、多發(fā)性骨髓瘤；甲狀腺功能減退癥；26、系統(tǒng)性硬化病； 27、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病； 28、垂體瘤； 29、克隆氏病； 30、癲癇；31、慢性心力衰竭；32、阿爾茨海默病（老年癡呆）；33、泛發(fā)性銀屑病；34、慢性丙型肝炎；35、兒童腦癱康復(fù)治療（1-7歲）；36、肺動脈高壓；37、地中海貧血； 38、慢性阻塞性肺疾病；39、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)（家庭病床）；40、植物人（家庭病床）；41、晚期血吸蟲病；42、塵肺病；43、普瑞德威利綜合癥（小胖威利癥）。44、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；45、甲狀腺功能減退癥；46、腎病綜合癥；

三、提交資料

提供近兩年來的住院或門診病歷、特門病歷本、縣級及以上醫(yī)院的診斷證明及相關(guān)診斷依據(jù)（如病檢、化驗(yàn)、CT、彩超報告等）、近期一寸照2張（已有特門本的只需提供相片1張）、身份證或社會保障卡復(fù)印件（沒有辦理身份證的少年兒童可提供戶口本復(fù)印件）和在特門申請資料接受機(jī)構(gòu)領(lǐng)取并填寫的《湘潭縣醫(yī)保特殊病種門診鑒定申請表》（附件2）。

四、鑒定工作程序

1、組織宣傳動員。一是各參保單位負(fù)責(zé)通知本單位參保職工。二是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)召開村級信息員會議，傳達(dá)學(xué)習(xí)本通知精神，安排布置特門鑒定工作。三是其他不能通過單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級收到通知的參保者事務(wù)中心將會通過湘潭縣網(wǎng)站、湘潭縣手機(jī)報、湘潭縣電視臺、微信平臺等多種方式加強(qiáng)宣傳。請各特門資料收集單位、縣各醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在本單位顯目位置公布特門鑒定流程及特門相關(guān)政策，營造良好工作氛圍。

2、資料收集時間和地點(diǎn)。此次特門鑒定資料集中收集時間為2020年4月1日至4月30日。符合特殊病種范圍的對象原則上將資料提交戶口所在地（轄區(qū)）的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保站服務(wù)窗口（詳見附件4）。（居住在外地和易俗河城區(qū)及易俗河轄區(qū)內(nèi)的參保對象，按照就近的原則，特門鑒定的資料提交地點(diǎn)設(shè)湘潭縣人民醫(yī)院、湘潭縣中醫(yī)醫(yī)院、易俗河鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保站，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)特門資料收集和鑒定點(diǎn)設(shè)在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保站）。特殊病種鑒定申請對象在指定服務(wù)窗口領(lǐng)取《特殊病種鑒定門診申請表》，并按要求填寫基本情況，與其他病歷資料一并提交審核，不便前來鑒定的特門患者，可委托家屬攜帶相關(guān)資料辦理手續(xù)。

3、資格初審。縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院的特門初審工作由醫(yī)院組織安排專家進(jìn)行初審，各城鄉(xiāng)居民醫(yī)保站收集的特門資料由縣派專職審核員負(fù)責(zé)資格初審。經(jīng)初審合格的資料由相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保站進(jìn)行分類（城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工）登記造冊編號，并確保將《特殊病種門診鑒定申請表》、住院及門診資料的編號與登記匯總表編號一致。

4、組織復(fù)審。特門的復(fù)審工作由縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)中心(以下簡稱縣醫(yī)保中心)組織市、縣特殊病種鑒定專家小組分時間段集中進(jìn)行復(fù)審鑒定，時間安排在5月6日-5月16日進(jìn)行。

5、特門對象公示。經(jīng)特殊病種鑒定專家小組復(fù)審鑒定符合特門的參保對象名單，在湘潭縣網(wǎng)、戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、村級予以公示。

6、信息錄入。經(jīng)公示無異議的，確定為2020年特門補(bǔ)助對象，縣醫(yī)保中心組織各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對特殊病種人群相關(guān)信息進(jìn)行錄入。特門補(bǔ)助對象或家屬可于6月初到所在特門鑒定點(diǎn)領(lǐng)取相關(guān)資料。

7、待遇享受。符合特門補(bǔ)助的對象待遇享受資格有效期為兩年（參保的前提下），可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)保刷卡消費(fèi)。每年5月份鑒定符合特殊病種的對象，從6月份開始享受待遇；每年10月份鑒定符合特門病種的對象，從下一年度的1月1日開始享受待遇。特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用支付比例城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職職工為85%，退休職工為90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為70%，慢性腎功能衰竭（門診透析治療）為80%，支付比例70%以上的特殊病種自付費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民大病合規(guī)費(fèi)用。參保人員同時患兩種或兩種以上的特殊病種，按其中最高支付標(biāo)準(zhǔn)的病種標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。特門補(bǔ)助費(fèi)在月初按月劃入，當(dāng)年劃入的特門補(bǔ)助費(fèi)限12月25日前使用，過期作廢。如整個年度內(nèi)未使用，則下一年度將取消特門補(bǔ)助享受。

8、其他情形。一是參保人員住院治療期間，暫停享受特殊病種門診醫(yī)療待遇，相應(yīng)扣減住院期間（按月計(jì)）的特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用支付額度。二是特殊病種患者應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)籌地區(qū)公布的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診或購藥（異地安置人員除外）。三是超過特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)、超出特殊病種治療范圍等情形發(fā)生的不合理費(fèi)用，不得納入特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍。三是對鑒定符合特門補(bǔ)助的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的特門費(fèi)用，回戶口所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保站按照特門政策予以報銷；職工醫(yī)保異地安置人員在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的特門費(fèi)用回縣醫(yī)療保障事務(wù)中心報銷。

五、工作要求

1、宣傳通知到位。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、各職工醫(yī)保參保單位、各定點(diǎn)醫(yī)、藥機(jī)構(gòu)要切實(shí)將特門的相關(guān)政策和要求、資料收集的時間節(jié)點(diǎn)通知傳達(dá)到位。

2、資料真實(shí)有效。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員不得協(xié)助患者提供虛假的診斷證明及病歷資料。負(fù)責(zé)資料收集、初審的審核員對患者提供的資料真實(shí)性要嚴(yán)格把關(guān)。

3、嚴(yán)格資料初審。負(fù)責(zé)資料初審的工作人員要嚴(yán)格對照特殊病種的范圍及鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資格初審，對不符合特殊病種范圍和標(biāo)準(zhǔn)的，資料應(yīng)當(dāng)即退回并告知患者，做好政策解釋工作。同時核對參保人員基本信息（系我縣2020年度參保居民，符合特門新增或到期需要復(fù)審的人員，系統(tǒng)已將鄉(xiāng)鎮(zhèn)相關(guān)工作人員的查詢功能全部開放）。

4、嚴(yán)肅工作紀(jì)律。所有工作人員在特殊病種鑒定過程中，嚴(yán)禁隨意降低鑒定標(biāo)準(zhǔn)、提高審定金額等違規(guī)行為，一經(jīng)查實(shí)，從嚴(yán)處理，嚴(yán)肅追責(zé)。對提供虛假病歷資料的特殊病種申報參保者，取消其申報資格。

5、任何單位和個人不得以特殊疾病鑒定為由收取任何費(fèi)用，誘導(dǎo)參保患者作不必要的檢查和住院治療。

6、各特門申請資料收集點(diǎn)必須做好后勤保障工作，做到熱情服務(wù)、提供必要的休息場所，合理分流人員，避免扎堆及人員聚集現(xiàn)象。工作場所做好消毒及通風(fēng)處理。

六、規(guī)范工作

為方便群眾，縣醫(yī)保中心定于每年5月、10月進(jìn)行特門集中審核工作。符合特門申請的對象可每月提交相關(guān)資料到縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院醫(yī)保窗口及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保站，由以上單位將資料整理、登記、造冊、初審后集中在5月、10月送縣醫(yī)保中心復(fù)審。

附件1湘潭縣基本醫(yī)療保險特殊病種納入標(biāo)準(zhǔn).doc

附件2參保人員特殊病種申請表.doc

附件3湘潭縣特殊門診鑒定登記表.xlsx

附件4：湘潭縣醫(yī)保特門鑒定資料收集單位地點(diǎn)表.xls

湘潭縣醫(yī)療保障局

2020年3月17日