當事人：湘潭縣人民醫(yī)院

　　主體資格證件名稱及號碼：12430321445384051C

　　住所或地址：湘潭縣易俗河鎮(zhèn)玉蘭南路800號

　　法定代表人：左旭輝

　　湘潭縣醫(yī)療保障局基金核查中心于2024年12月11日至13日對該院2023年4月1日至2024年9月30日醫(yī)保基金使用情況開展檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該院存在串換診療項目、分解項目收費、重復收費、過度診療等違規(guī)行為。2025年4月16日，經湘潭縣醫(yī)療保障局領導批準立案調查，指定周丹、龔偉龍辦理此案，并于2025年5月30日調查終結。經依法依規(guī)依程序立案調查，當事人存在以下事實：

　　一、串換診療項目

　　1.患者在住院期間行PICC拔管術收取經皮選擇性靜脈拔管術并收取費用204元/次。經醫(yī)保數據統(tǒng)計，上述情況涉及經皮選擇性靜脈拔管術66人次，違規(guī)金額13464元。

　　2.患者在住院期間行PICC置管術（中心靜脈穿刺置管術95元/次）收取經皮選擇性靜脈置管術408元/次。經醫(yī)保數據統(tǒng)計，上述情況涉及87人次，違規(guī)金額27231元。

　　二、分解項目收費

　　1.收取減重支持系統(tǒng)訓練（26元/40分鐘/次）的同時收取平衡功能訓練（29元/次）。經醫(yī)保數據統(tǒng)計，上述情況涉及平衡功能訓練857次，違規(guī)金額24133元。

　　2.行支氣管舒展試驗，收取“支氣管舒張試驗”68元/次、“肺通氣功能檢查”43元/次、“肺通氣功能檢查（肺最大通氣量測定加收）”6.45元/次x3。肺通氣功能為分解收費，肺通氣功能檢查（肺最大通氣量測定加收）多計費一次。經醫(yī)保數據統(tǒng)計，上述情況涉及肺通氣功能檢查及肺通氣功能檢查（肺最大通氣量測定加收）共7092次，違規(guī)金額87754.4元。

　　3.收取血氣分析34元/次同時收取血清碳酸氫鹽測定18元/次。經醫(yī)保數據統(tǒng)計，上述情況涉及血清碳酸氫鹽測定2017次，違規(guī)金額36288元。

　　4.該院行經尿道輸尿管鏡激光碎石取石術，收取“腔鏡下激光碎石取石術”費用同時收取“經輸尿管鏡支架置入術”費用561元/次。經醫(yī)保數據統(tǒng)計，上述情況涉及“經輸尿管鏡支架置入術”469人次，總使用量482次，涉及金額270402元。

　　三、重復收費

　　行肺泡灌洗收取“經纖支鏡肺泡灌洗診療技術”112元/肺段的同時收取“經纖支鏡治療”112元/次。經醫(yī)保數據統(tǒng)計，上述情況涉及“經纖支鏡治療”479次，違規(guī)金額53648元。

　　四、過度診療

　　該院對無障礙成人患者收取“引導式教育訓練”25元/次。經醫(yī)保數據統(tǒng)計，上述情況涉及引導式教育訓練139次，違規(guī)金額3239元。

　　以上四大類8個問題的數據統(tǒng)計時間段為2023年4月1日至2024年9月30日，共涉及違規(guī)金額516159.4元，造成醫(yī)療保障基金損失333542.2元（經測算實際報銷比例64.62%）。

　　當事人未執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條的規(guī)定：定點醫(yī)藥機構及其工作人員應當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。

　　上述事實，主要有以下證據證明：

　　證據一：當事人《事業(yè)單位法人證書》復印件1份、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》復印件1份、法定代表人左旭輝身份證復印件1份，證明當事人的主體資質和法定代表人的相關情況。

　　證據二，當事人法定代表人授權委托書1份，委托代理人楊柳的身份證復印件1份，證明當事人的授權委托情況。

　　證據三，患者馬冬凡、朱俊龍、馬桂余住院病程記錄、醫(yī)囑單、費用總清單、護理記錄單，用以證明住院期間存在行PICC拔管術收取經皮選擇性靜脈拔管術并收取費用204元/次。

　　證據四，患者譚群桃、李愛文、蔣檢中病程記錄、醫(yī)囑單、費用總清單、護理記錄單，用以證明存在行PICC置管術（中心靜脈穿刺置管術95元/次）收取經皮選擇性靜脈置管術408元/次。

　　證據五，患者馮光明、謝光榮、章艷輝醫(yī)囑單、費用總清單各一份，用以證明存在同時開具減重支持系統(tǒng)訓練收費26元/40分鐘/次和平衡功能訓練收費29元/次，并收費。

　　證據六，患者符濕洲、何均、羅和平醫(yī)囑單、費用總清單、舒張實驗報告各一份，用以證明存在分解收費，肺通氣功能檢查（肺最大通氣量測定加收）重復收費、多計費一次。

　　證據七，患者劉霞云、彭建軍、郭群亮醫(yī)囑單、費用總清單、檢驗報告單各一份，用以證明收取血氣分析34元/次同時收取血清碳酸氫鹽測定18元/次。

　　證據八，患者湯平強、肖運桃、羅云豐住院病案首頁、病程記錄、手術記錄、醫(yī)囑單、費用總清單各一份，用以證明存在收取“腔鏡下激光碎石取石術”費用同時收取“經輸尿管鏡支架置入術”。

　　證據九，患者楊美麗、馬清元、陳桔英住院病案首頁、電子支氣管鏡檢查治療報告、醫(yī)囑單、費用總清單各一份，用以證明存在收取“經纖支鏡肺泡灌洗診療技術”112元/肺段，同時收取“經纖支鏡治療”112元/次。

　　證據十，患者胡東坤、周兵、廖秋容住院病案首頁、康復治療記錄、醫(yī)囑單、費用總清單各一份，用以證明存在對無障礙成人患者收取“引導式教育訓練”25元/次。

　　證據十一，醫(yī)保取證單八份，違規(guī)數據統(tǒng)計表八份，用以證明違規(guī)問題數據明細統(tǒng)計情況。

　　證據十二，檢查筆錄八份，用以證明現(xiàn)場檢查情況。

　　以上證據均經當事人、證據提供人確認質證，且未提出異議，辦案人員依法收集，與本案具有真實性和關聯(lián)性，足以證明案件事實。

　　2025年7月2日，本局向當事人送達《行政處罰事先告知書》（潭縣醫(yī)保罰告字〔2025〕第4號），告知當事人擬作出的行政處罰內容及事實、理由、依據，并告知當事人在規(guī)定期限內依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權利。在法定期限內，當事人未行使陳述、申辯權，未要求舉行聽證。

　　本局認為，當事人未執(zhí)行《湘潭市醫(yī)療服務價格項目目錄（2023）》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關規(guī)定，根據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條第一款的規(guī)定，屬于串換診療項目、分解項目收費、重復收費、過度診療的行為。經計算，上述違法行為造成醫(yī)保基金損失共計333542.2元。

　　依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條第（二）（三）（四）項的規(guī)定，對造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；對照《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準》，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條較重B檔規(guī)定：對造成醫(yī)療保障基金損失在5萬元以上50萬元以下的，處損失基金金額2倍的罰款。當事人在調查期間如實陳述違法事實并主動提供證據材料，無拒不改正行為，且湘潭縣醫(yī)療保障事務中心已在結算時追回基金損失（縣醫(yī)保稽處字〔2025〕第19號），本局決定對你（單位）作出如下行政處罰：對損失基金金額333542.2元處2倍的罰款計667084.4元。

　　請在接到本處罰決定書之日起15日內履行上述處罰決定，憑湖南省政府非稅收入電子繳款通知書的繳款識別碼到中國建設銀行或者通過電子支付系統(tǒng)繳納罰沒款，或將罰款繳到指定賬戶。

　　逾期不繳納罰款的，根據《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第一款的規(guī)定，每日按罰款數額的3%加處罰款，根據《中華人民共和國行政強制法》第五十四條的規(guī)定，經催告后仍不履行的，將依法申請人民法院強制執(zhí)行。

　　如對本處罰決定不服，可在接到本處罰決定書之日起六十日內向湘潭縣人民政府申請復議，也可以于六個月內依法向雨湖區(qū)人民法院提起行政訴訟。申請行政復議或者提起行政訴訟期間，行政處罰不停止執(zhí)行。