當(dāng)事人：湘潭縣人民醫(yī)院

　　主體資格證件名稱及號(hào)碼：12430321445384051C

　　住所或地址：湘潭縣易俗河鎮(zhèn)玉蘭南路800號(hào)

　　法定代表人：左旭輝

　　湘潭縣醫(yī)療保障局基金核查中心于2024年12月11日至13日對(duì)該院2023年4月1日至2024年9月30日醫(yī)保基金使用情況開展檢查。檢查發(fā)現(xiàn)該院存在串換診療項(xiàng)目、分解項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、過度診療等違規(guī)行為。2025年4月16日，經(jīng)湘潭縣醫(yī)療保障局領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)立案調(diào)查，指定周丹、龔偉龍辦理此案，并于2025年5月30日調(diào)查終結(jié)。經(jīng)依法依規(guī)依程序立案調(diào)查，當(dāng)事人存在以下事實(shí)：

　　一、串換診療項(xiàng)目

　　1.患者在住院期間行PICC拔管術(shù)收取經(jīng)皮選擇性靜脈拔管術(shù)并收取費(fèi)用204元/次。經(jīng)醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，上述情況涉及經(jīng)皮選擇性靜脈拔管術(shù)66人次，違規(guī)金額13464元。

　　2.患者在住院期間行PICC置管術(shù)（中心靜脈穿刺置管術(shù)95元/次）收取經(jīng)皮選擇性靜脈置管術(shù)408元/次。經(jīng)醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，上述情況涉及87人次，違規(guī)金額27231元。

　　二、分解項(xiàng)目收費(fèi)

　　1.收取減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練（26元/40分鐘/次）的同時(shí)收取平衡功能訓(xùn)練（29元/次）。經(jīng)醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，上述情況涉及平衡功能訓(xùn)練857次，違規(guī)金額24133元。

　　2.行支氣管舒展試驗(yàn)，收取“支氣管舒張?jiān)囼?yàn)”68元/次、“肺通氣功能檢查”43元/次、“肺通氣功能檢查（肺最大通氣量測(cè)定加收）”6.45元/次x3。肺通氣功能為分解收費(fèi)，肺通氣功能檢查（肺最大通氣量測(cè)定加收）多計(jì)費(fèi)一次。經(jīng)醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，上述情況涉及肺通氣功能檢查及肺通氣功能檢查（肺最大通氣量測(cè)定加收）共7092次，違規(guī)金額87754.4元。

　　3.收取血?dú)夥治?4元/次同時(shí)收取血清碳酸氫鹽測(cè)定18元/次。經(jīng)醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，上述情況涉及血清碳酸氫鹽測(cè)定2017次，違規(guī)金額36288元。

　　4.該院行經(jīng)尿道輸尿管鏡激光碎石取石術(shù)，收取“腔鏡下激光碎石取石術(shù)”費(fèi)用同時(shí)收取“經(jīng)輸尿管鏡支架置入術(shù)”費(fèi)用561元/次。經(jīng)醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，上述情況涉及“經(jīng)輸尿管鏡支架置入術(shù)”469人次，總使用量482次，涉及金額270402元。

　　三、重復(fù)收費(fèi)

　　行肺泡灌洗收取“經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療技術(shù)”112元/肺段的同時(shí)收取“經(jīng)纖支鏡治療”112元/次。經(jīng)醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，上述情況涉及“經(jīng)纖支鏡治療”479次，違規(guī)金額53648元。

　　四、過度診療

　　該院對(duì)無障礙成人患者收取“引導(dǎo)式教育訓(xùn)練”25元/次。經(jīng)醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，上述情況涉及引導(dǎo)式教育訓(xùn)練139次，違規(guī)金額3239元。

　　以上四大類8個(gè)問題的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)間段為2023年4月1日至2024年9月30日，共涉及違規(guī)金額516159.4元，造成醫(yī)療保障基金損失333542.2元（經(jīng)測(cè)算實(shí)際報(bào)銷比例64.62%）。

　　當(dāng)事人未執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條的規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理規(guī)定，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥。

　　上述事實(shí)，主要有以下證據(jù)證明：

　　證據(jù)一：當(dāng)事人《事業(yè)單位法人證書》復(fù)印件1份、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件1份、法定代表人左旭輝身份證復(fù)印件1份，證明當(dāng)事人的主體資質(zhì)和法定代表人的相關(guān)情況。

　　證據(jù)二，當(dāng)事人法定代表人授權(quán)委托書1份，委托代理人楊柳的身份證復(fù)印件1份，證明當(dāng)事人的授權(quán)委托情況。

　　證據(jù)三，患者馬冬凡、朱俊龍、馬桂余住院病程記錄、醫(yī)囑單、費(fèi)用總清單、護(hù)理記錄單，用以證明住院期間存在行PICC拔管術(shù)收取經(jīng)皮選擇性靜脈拔管術(shù)并收取費(fèi)用204元/次。

　　證據(jù)四，患者譚群桃、李愛文、蔣檢中病程記錄、醫(yī)囑單、費(fèi)用總清單、護(hù)理記錄單，用以證明存在行PICC置管術(shù)（中心靜脈穿刺置管術(shù)95元/次）收取經(jīng)皮選擇性靜脈置管術(shù)408元/次。

　　證據(jù)五，患者馮光明、謝光榮、章艷輝醫(yī)囑單、費(fèi)用總清單各一份，用以證明存在同時(shí)開具減重支持系統(tǒng)訓(xùn)練收費(fèi)26元/40分鐘/次和平衡功能訓(xùn)練收費(fèi)29元/次，并收費(fèi)。

　　證據(jù)六，患者符濕洲、何均、羅和平醫(yī)囑單、費(fèi)用總清單、舒張實(shí)驗(yàn)報(bào)告各一份，用以證明存在分解收費(fèi)，肺通氣功能檢查（肺最大通氣量測(cè)定加收）重復(fù)收費(fèi)、多計(jì)費(fèi)一次。

　　證據(jù)七，患者劉霞云、彭建軍、郭群亮醫(yī)囑單、費(fèi)用總清單、檢驗(yàn)報(bào)告單各一份，用以證明收取血?dú)夥治?4元/次同時(shí)收取血清碳酸氫鹽測(cè)定18元/次。

　　證據(jù)八，患者湯平強(qiáng)、肖運(yùn)桃、羅云豐住院病案首頁(yè)、病程記錄、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單、費(fèi)用總清單各一份，用以證明存在收取“腔鏡下激光碎石取石術(shù)”費(fèi)用同時(shí)收取“經(jīng)輸尿管鏡支架置入術(shù)”。

　　證據(jù)九，患者楊美麗、馬清元、陳桔英住院病案首頁(yè)、電子支氣管鏡檢查治療報(bào)告、醫(yī)囑單、費(fèi)用總清單各一份，用以證明存在收取“經(jīng)纖支鏡肺泡灌洗診療技術(shù)”112元/肺段，同時(shí)收取“經(jīng)纖支鏡治療”112元/次。

　　證據(jù)十，患者胡東坤、周兵、廖秋容住院病案首頁(yè)、康復(fù)治療記錄、醫(yī)囑單、費(fèi)用總清單各一份，用以證明存在對(duì)無障礙成人患者收取“引導(dǎo)式教育訓(xùn)練”25元/次。

　　證據(jù)十一，醫(yī)保取證單八份，違規(guī)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表八份，用以證明違規(guī)問題數(shù)據(jù)明細(xì)統(tǒng)計(jì)情況。

　　證據(jù)十二，檢查筆錄八份，用以證明現(xiàn)場(chǎng)檢查情況。

　　以上證據(jù)均經(jīng)當(dāng)事人、證據(jù)提供人確認(rèn)質(zhì)證，且未提出異議，辦案人員依法收集，與本案具有真實(shí)性和關(guān)聯(lián)性，足以證明案件事實(shí)。

　　2025年7月2日，本局向當(dāng)事人送達(dá)《行政處罰事先告知書》（潭縣醫(yī)保罰告字〔2025〕第4號(hào)），告知當(dāng)事人擬作出的行政處罰內(nèi)容及事實(shí)、理由、依據(jù)，并告知當(dāng)事人在規(guī)定期限內(nèi)依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權(quán)利。在法定期限內(nèi)，當(dāng)事人未行使陳述、申辯權(quán)，未要求舉行聽證。

　　本局認(rèn)為，當(dāng)事人未執(zhí)行《湘潭市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目目錄（2023）》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條第一款的規(guī)定，屬于串換診療項(xiàng)目、分解項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、過度診療的行為。經(jīng)計(jì)算，上述違法行為造成醫(yī)保基金損失共計(jì)333542.2元。

　　依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第（二）（三）（四）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；對(duì)照《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條較重B檔規(guī)定：對(duì)造成醫(yī)療保障基金損失在5萬元以上50萬元以下的，處損失基金金額2倍的罰款。當(dāng)事人在調(diào)查期間如實(shí)陳述違法事實(shí)并主動(dòng)提供證據(jù)材料，無拒不改正行為，且湘潭縣醫(yī)療保障事務(wù)中心已在結(jié)算時(shí)追回基金損失（縣醫(yī)保稽處字〔2025〕第19號(hào)），本局決定對(duì)你（單位）作出如下行政處罰：對(duì)損失基金金額333542.2元處2倍的罰款計(jì)667084.4元。

　　請(qǐng)?jiān)诮拥奖咎幜P決定書之日起15日內(nèi)履行上述處罰決定，憑湖南省政府非稅收入電子繳款通知書的繳款識(shí)別碼到中國(guó)建設(shè)銀行或者通過電子支付系統(tǒng)繳納罰沒款，或?qū)⒘P款繳到指定賬戶。

　　逾期不繳納罰款的，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第七十二條第一款的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第五十四條的規(guī)定，經(jīng)催告后仍不履行的，將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

　　如對(duì)本處罰決定不服，可在接到本處罰決定書之日起六十日內(nèi)向湘潭縣人民政府申請(qǐng)復(fù)議，也可以于六個(gè)月內(nèi)依法向雨湖區(qū)人民法院提起行政訴訟。申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟期間，行政處罰不停止執(zhí)行。