當事人：湘潭縣婦幼保健院

　　主體資格證件名稱及號碼：12430321445384107F

　　住所或地址：湘潭縣易俗河鎮云龍東路318號

　　法定代表人：李劈正

　　根據2024年湘潭市打擊欺詐騙保“百日行動”交叉檢查專項工作的部署，湘潭市醫療保障局于2024年11月4日至11月6日通過大數據分析、現場查房、現場調閱醫院病歷、處方及費用清單等方式對湘潭縣婦幼保健院2022年1月1日至2024年9月30日醫保基金使用情況進行檢查，發現該院存在分解項目收費、重復收費、串換項目、過度診療等違規行為，并將檢查材料及電子數據等移交至我局基金核查中心處理。2025年1月16日，報經湘潭縣醫療保障局領導批準立案調查，并于2025年2月20日調查終結。經依法依規依程序立案調查，當事人存在以下事實：

　　（一）分解項目收費：經現場查閱病歷、費用清單和醫囑，該院收取宮腔鏡下的宮頸手術費用同時收取宮頸擴張術費用，如刮宮術、子宮內膜息肉切除術、宮腔組織吸引術等，宮頸擴張術

　　屬于分解收費。經統計2022年1月1日至2024年9月30日數據，共涉及430人次，涉及違規金額14157元，涉及基金損失6936.93元。

　　（二）分解項目收費：經現場核查發現，該院存在經宮腔鏡取環術分解成宮腔鏡檢查+宮內節育器放置術，宮腔鏡檢查+宮內節育器放置術屬于分解收費。經大數據統計，涉及違規人次256人次，涉及違規金額2847元，涉及基金損失1395.03元。

　　（三）重復收費：經現場查閱病歷、費用清單、檢查報告單和醫囑發現，該院行上腹部、中腹部、下腹部、盆腔部位X線計算機體層（CT）成像檢查，共收取4個部位費用（收取X線計算機體層（CT）成像302元/每部位X1+X線計算機體層（CT）成像每增加部位加收151元/每部位X3），多收1個X線計算機體層（CT）成像每增加部位加收151元。經大數據統計，X線計算機體層（CT）成像（含每增加部位加收）使用量大于和等于4次的情況涉及214人，經查閱214人的CT報告單和費用清單，涉及違規數量201次，涉及違規金額29876元，涉及基金損失14639.24元。

　　（四）串換項目：經現場查閱病歷、費用清單、檢查報告單和醫囑，該院存在將彩色多普勒超聲常規檢查（床旁彩超）串換成臨床操作的彩色多普勒超聲引導，醫囑開具臨床操作的彩色多普勒超聲引導，并收取費用102元/半小時。經統計，涉及744人次，涉及醫療總費用744人次*102元/部位=75888元，涉及基金損失37185.12元。

　　（五）過度診療：經現場查閱病歷和費用清單發現，該院將惡性腫瘤化學治療后的隨診檢查的患者收治入院，只行檢查項目和服用來曲唑片等雙通道藥品，未做具體治療，可行門診診療。如：胡康安，住院號170682，住院日期2024年1月26日至2024年1月27日，入院記錄上門診以“惡性腫瘤手術后的隨診檢查”，涉及金額2314元，其中醫保基金923.86元；劉燕輝，住院號173268，住院日期2024年3月11日至2024年3月13日，入院記錄上門診以“惡性腫瘤化學治療后的隨診檢查”，涉及金額1975.15元，其中醫保基金780.82元；劉燕輝，住院號173268，住院日期2024年4月23日至2024年4月25日，入院記錄上門診以“惡性腫瘤化學治療后的隨診檢查”，涉及金額1765.98元，其中醫保基金955.89元。經大數據統計，涉及違規人次16人次，涉及違規金額34803.84元，其中醫保基金19345.87元。

　　（六）過度診療：經現場查閱病歷和費用清單發現，該院將惡性腫瘤手術后的隨診檢查的患者收治入院，因為復查而住院，檢查和治療較為簡單，服用來曲唑片等雙通道藥品，可行門診診療。如：周聰慧，住院號158522，住院日期2024年5月20日至2024年5月25日，入院記錄上門診以“惡性腫瘤手術后的隨診檢查”，涉及金額3117.75元，其中醫保基金1923.58元；馬艷紅，住院號174940，住院日期2024年2月29日至2024年3月2日，入院記錄上門診以“惡性腫瘤手術后的隨診檢查”，涉及金額2158.1元，其中醫保基金873.19元。經大數據統計，涉及違規人次17人次，涉及違規金額37418.94元，其中醫保基金17632.35元。

　　當事人以上行為違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條規定：定點醫藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和香關資料，不得分解住院、掛床住院、不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

　　2025年3月25日，本局向當事人送達《行政處罰事先告知書》（潭縣醫保罰告字〔2025〕第3號），告知當事人擬作出的行政處罰內容及事實、理由、依據，并告知當事人在規定期限內依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權利。在法定期限內，當事人未行使陳述、申辯權，未要求舉行聽證。

　　本局認為，湘潭縣婦幼保健院的上述行為違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條的規定，屬于分解項目收費、重復收費、串換項目、過度診療行為。經計算，分解項目收費、重復收費、串換項目、過度診療共計涉嫌違規金額181884.78元，造成醫保基金損失90712.6元。

　　依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第二款、第三款、第四款規定：分解項目收費、重復收費、串換項目、過度診療由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款，對照《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準》較重B檔規定，對造成醫療保障基金損失在5萬元以上50萬元以下的，責令退回損失基金，處損失基金金額2倍的罰款，當事人無拒不改正行為，且湘潭縣醫療保障事務中心已在結算時追回損失基金（縣醫保稽處字〔2025〕第2號），現對你（單位）做出如下行政處罰：對過度診療、重復收費、分解項目收費、串換項目四類共六個違規問題造成的基金損失金額90712.6元處2倍的罰款，計金額181425.2元。

　　請在接到本處罰決定書之日起15日內履行上述處罰決定，將罰款繳到指定賬戶。逾期不繳納罰款的，根據《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第一款的規定，每日按罰款數額的3%加處罰款，根據《中華人民共和國行政強制法》第五十四條的規定，經催告后仍不履行的，將依法申請人民法院強制執行。

　　如對本處罰決定不服，可在接到本處罰決定書之日起六十日內向湘潭縣人民政府申請復議，也可以于六個月內依法向雨湖區人民法院提起行政訴訟。申請行政復議或者提起行政訴訟期間，行政處罰不停止執行。