當事人：湘潭縣中路鋪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

　　主體資格證件名稱及號碼：12430321445384860P

　　住所或地址：湘潭縣中路鋪鎮(zhèn)花園街12號

　　（單位）法定代表人：張立志

　　根據(jù)2024年度《湘潭市醫(yī)療保障局基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保基金使用專項檢查方案》，湘潭市醫(yī)療保障局于2024年5月15日至17日對該院2023年1月1日至2024年3月31日醫(yī)保基金使用情況開展檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在分解收費、超標準收費、分解住院、過度診療、過度檢查等違規(guī)行為。市醫(yī)保局將檢查材料及電子數(shù)據(jù)等移交至我局處理。2024年7月9日，經(jīng)局領(lǐng)導(dǎo)批準，對當事人予以立案調(diào)查。經(jīng)依法依規(guī)依程序立案調(diào)查，當事人存在以下事實：

　　一、分解收費：1.門診收取“人工流產(chǎn)術(shù)-鉗刮術(shù)”同時收取“宮頸內(nèi)口探查術(shù)30元/次”，涉及44人，違規(guī)金額1320元，造成基金損失872.91元;2.門診收取“人工流產(chǎn)術(shù)-鉗刮術(shù)”同時收取“宮頸擴張術(shù)30元/次”,涉及44人，違規(guī)金額1320元，造成基金損失872.91元；3.門診收取“門診靜脈輸液（輸血）同時收取“一次性使用精密過濾輸液器帶針”13.6元/個,涉及72個，違規(guī)金額972.5元，造成基金損失643.11元。

　　二、超標準收費：1.數(shù)字化攝影（DR）存在單日單次超最高限額160元的現(xiàn)象,涉及數(shù)量205曝光次數(shù)，超標準費用總計2835元，造成基金損失2356.73元；2.將“乙肝兩對半檢查”匹配成“乙肝三對檢查”，收取19元/套、20元/套，且“乙肝三對檢查”檢驗結(jié)果缺乙型肝炎核心IgM抗體測定,涉及438人次，違規(guī)金額1408.01元，造成基金損失1170.47元。

　　三、過度診療：將病情簡單診斷明確，可在門診治療的患者收治入院。如馬某琴、彭某蓮，兩人住院費用基金支付合計2943.68元。

　　四、過度檢查：給無相關(guān)病情體征、診斷、病史的患者開具“血清肌鈣蛋白I測定”，涉及333人次，違規(guī)金額41261元，造成基金損失34300.26元；“甲胎蛋白測定（AFP）”，涉及339人次，違規(guī)金額合計15255元，造成基金損失12681.48元；“糖類抗原測定”涉及331人次，違規(guī)金額合計30783，造成基金損失25589.9元；“癌胚抗原測定”涉及352人次，違規(guī)金額合計15885元，造成基金損失13205.2元。

　　五、分解住院：（一）陳某云，診療方案大致相同，部分檢查項目結(jié)果正常，第二次入院再次檢查。第一次住院出院時病程記錄患者病情好轉(zhuǎn)出院，間隔一天該患者再次以相同的癥狀、疾病收治住院。兩次住院平均涉及醫(yī)保基金總支付4112.58元。（二）黃某洪，兩次住院時間相近，病因主訴相同，診療方案大致相同。患者第一次住院病情較前好轉(zhuǎn)，要求出院，出院前未見自主要求出院的簽字文書。兩次住院平均涉及醫(yī)保基金總支付2439.84元。（三）馮某明，兩次住院時間相近，病因主訴相同，診療方案大致相同，部分檢查項目結(jié)果正常，第二次入院再次檢查。患者第一次住院病情較前好轉(zhuǎn)，要求出院，出院前未見自主要求出院的簽字文書。兩次住院平均涉及醫(yī)保基金總支付2764.31元。

　　當事人未執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條的規(guī)定，定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員應(yīng)當執(zhí)行實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，核驗參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實出具費用單據(jù)和相關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥、不得重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥。是分解項目收費、超標準收費、過度診療、過度檢查、分解住院行為。

　　上述事實，主要有以下證據(jù)證明：

　　證據(jù)一：當事人《事業(yè)單位法人證書》復(fù)印件1份、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件1份、法定代表人張立志身份證復(fù)印件1份，證明當事人的主體資質(zhì)和法定代表人的相關(guān)情況。

　　證據(jù)二：當事人法定代表人授權(quán)委托書1份，委托代理人劉志芳的身份證復(fù)印件1份，證明當事人的授權(quán)委托情況。

　　證據(jù)三：現(xiàn)場檢查筆錄8份、證明現(xiàn)場檢查情況。

　　證據(jù)四：門診患者胡某、馬某、蔡某玲門診病歷、治療單、費用清單、醫(yī)保結(jié)算單各一份,用以證明該患者收取“人工流產(chǎn)術(shù)-鉗刮術(shù)”同時收取“宮頸內(nèi)口探查術(shù)30元/次”及“宮頸擴張術(shù)30元/次”。

　　證據(jù)五：門診患者齊某如、劉某英、劉某任門診病歷、治療單、費用清單、醫(yī)保結(jié)算單各一份，用以證明收取“門診靜脈輸液（輸血）同時收取“一次性使用精密過濾輸液器帶針”13.6元/個。

　　證據(jù)六：門診患者楚某霞、周某英、胡某山門診病歷、治療單、費用清單、醫(yī)保結(jié)算單各一份，用以證明“數(shù)字化攝影（DR）”按31元/曝光次數(shù)收取，存在單日單次超最高限額160元的現(xiàn)象。

　　證據(jù)七：患者齊某蓮、肖某蘭、武某凡住院病案首頁、臨時醫(yī)囑頁、費用清單、檢驗報告單各一份，用以證明將“乙肝兩對半檢查”匹配成“乙肝三對檢查”收費且檢驗結(jié)果缺“乙型肝炎核心IgM抗體測定(Anti-HBcIgM)”一項。

　　證據(jù)八：湘潭市現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格目錄（2023）打印件三頁，用以證明“注射”含一次性輸液器；“數(shù)字化攝影DR”最高限額160元；“乙肝三對檢查19元/套”含乙型肝炎表面抗原測定、乙型肝炎表面抗體測定、乙型肝炎e抗原測定、乙型肝炎e抗體測定、乙型肝炎核心抗體測定、乙型肝炎核心IgM抗體測定等六項。

　　證據(jù)九：患者馬某琴、彭某蓮住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、護理記錄、醫(yī)保結(jié)算單各一份，用以證明將可門診治療的患者收治入院。

　　證據(jù)十：患者馬某軍、歐陽某雄、齊某梅、周某紅住院病案首頁、入院記錄、臨時醫(yī)囑頁、費用清單、檢驗報告單各一份，用以證明無指征、入院即開具醫(yī)囑行血清肌鈣蛋白I測定。

　　證據(jù)十一：馬某清、馬某松、唐某箭、楊某林住院病案首頁、入院記錄、臨時醫(yī)囑頁、費用清單、檢驗報告單各一份；該院劉陽海主任詢問筆錄一份；甲胎蛋白測定、糖類抗原測定、癌胚抗原測定試劑盒說明書各一份。用以證明無指征、常規(guī)開具醫(yī)囑行甲胎蛋白測定、糖類抗原測定、癌胚抗原測定。

　　證據(jù)十二：陳某云、黃某洪、馮某明三位患者兩次住院的住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、醫(yī)保結(jié)算單各一份，用以證明分解住院。

　　證據(jù)十三：當事人法定代表人委托代理人劉志芳的詢問調(diào)查筆錄1份，證明當事人的陳述、申辯情況。

　　證據(jù)十四：當事人在湖南省醫(yī)療保障信息平臺結(jié)算的，2023年1月1日至2024年3月31日期間的電子醫(yī)保數(shù)據(jù)，證明當事人以上涉嫌違規(guī)問題數(shù)據(jù)統(tǒng)計情況及涉及違規(guī)金額明細。

　　證據(jù)十五：當事人簽字蓋章的醫(yī)保取證單，證明當事人分解項目收費、超標準收費、過度診療、過度檢查、分解住院等費用以及造成損失的匯總情況。

　　證據(jù)十六：湘潭縣中路鋪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例測算數(shù)據(jù)。

　　以上證據(jù)均經(jīng)當事人、證據(jù)提供人確認質(zhì)證，且未提出異議，辦案人員依法收集，與本案具有真實性和關(guān)聯(lián)性，足以證明案件事實。

　　2024年8月30日，本局向當事人送達《行政處罰事先告知書》（潭縣醫(yī)保罰告字〔2024〕第5號），告知當事人擬作出的行政處罰內(nèi)容及事實、理由、依據(jù)，并告知當事人在規(guī)定期限內(nèi)依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權(quán)利。在法定期限內(nèi)，當事人未行使陳述、申辯權(quán)，未要求舉行聽證。

　　本局認為，你（單位）的上述行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十五條的規(guī)定，屬于分解項目收費、超標準收費、過度診療、過度檢查、分解住院行為。經(jīng)計算，上述違法行為造成醫(yī)保基金損失共計103953.38元。

　　依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條第（一）（二）（三）項的規(guī)定，對造成醫(yī)療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款。對照《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準》較重B檔規(guī)定，對造成醫(yī)療保障基金損失在5萬元以上50萬元以下的，處損失基金金額2倍的罰款。當事人無拒不改正行為，且湘潭縣醫(yī)療保障事務(wù)中心已在結(jié)算時追回損失基金（縣醫(yī)保稽處字〔2024〕第39號），現(xiàn)對當事人作出如下處罰決定：對損失基金金額103953.38元處2倍的罰款，計207906.76元。

　　請在接到本處罰決定書之日起15日內(nèi)履行上述處罰決定。

　　逾期不繳納罰款的，根據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第一款的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款，根據(jù)《中華人民共和國行政強制法》第五十四條的規(guī)定，經(jīng)催告后仍不履行的，將依法申請人民法院強制執(zhí)行。

　　如對本處罰決定不服，可在接到本處罰決定書之日起六十日內(nèi)向湘潭縣人民政府申請復(fù)議，也可以于六個月內(nèi)依法向湘潭市雨湖區(qū)人民法院提起行政訴訟。申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟期間，行政處罰不停止執(zhí)行。