當事人：湘潭縣中路鋪鎮中心衛生院

　　主體資格證件名稱及號碼：12430321445384860P

　　住所或地址：湘潭縣中路鋪鎮花園街12號

　　（單位）法定代表人：張立志

　　根據2024年度《湘潭市醫療保障局基層醫療機構醫保基金使用專項檢查方案》，湘潭市醫療保障局于2024年5月15日至17日對該院2023年1月1日至2024年3月31日醫保基金使用情況開展檢查，發現該院存在分解收費、超標準收費、分解住院、過度診療、過度檢查等違規行為。市醫保局將檢查材料及電子數據等移交至我局處理。2024年7月9日，經局領導批準，對當事人予以立案調查。經依法依規依程序立案調查，當事人存在以下事實：

　　一、分解收費：1.門診收取“人工流產術-鉗刮術”同時收取“宮頸內口探查術30元/次”，涉及44人，違規金額1320元，造成基金損失872.91元;2.門診收取“人工流產術-鉗刮術”同時收取“宮頸擴張術30元/次”,涉及44人，違規金額1320元，造成基金損失872.91元；3.門診收取“門診靜脈輸液（輸血）同時收取“一次性使用精密過濾輸液器帶針”13.6元/個,涉及72個，違規金額972.5元，造成基金損失643.11元。

　　二、超標準收費：1.數字化攝影（DR）存在單日單次超最高限額160元的現象,涉及數量205曝光次數，超標準費用總計2835元，造成基金損失2356.73元；2.將“乙肝兩對半檢查”匹配成“乙肝三對檢查”，收取19元/套、20元/套，且“乙肝三對檢查”檢驗結果缺乙型肝炎核心IgM抗體測定,涉及438人次，違規金額1408.01元，造成基金損失1170.47元。

　　三、過度診療：將病情簡單診斷明確，可在門診治療的患者收治入院。如馬某琴、彭某蓮，兩人住院費用基金支付合計2943.68元。

　　四、過度檢查：給無相關病情體征、診斷、病史的患者開具“血清肌鈣蛋白I測定”，涉及333人次，違規金額41261元，造成基金損失34300.26元；“甲胎蛋白測定（AFP）”，涉及339人次，違規金額合計15255元，造成基金損失12681.48元；“糖類抗原測定”涉及331人次，違規金額合計30783，造成基金損失25589.9元；“癌胚抗原測定”涉及352人次，違規金額合計15885元，造成基金損失13205.2元。

　　五、分解住院：（一）陳某云，診療方案大致相同，部分檢查項目結果正常，第二次入院再次檢查。第一次住院出院時病程記錄患者病情好轉出院，間隔一天該患者再次以相同的癥狀、疾病收治住院。兩次住院平均涉及醫保基金總支付4112.58元。（二）黃某洪，兩次住院時間相近，病因主訴相同，診療方案大致相同。患者第一次住院病情較前好轉，要求出院，出院前未見自主要求出院的簽字文書。兩次住院平均涉及醫保基金總支付2439.84元。（三）馮某明，兩次住院時間相近，病因主訴相同，診療方案大致相同，部分檢查項目結果正常，第二次入院再次檢查。患者第一次住院病情較前好轉，要求出院，出院前未見自主要求出院的簽字文書。兩次住院平均涉及醫保基金總支付2764.31元。

　　當事人未執行《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條的規定，定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員醫療保障憑證，按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥、不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。是分解項目收費、超標準收費、過度診療、過度檢查、分解住院行為。

　　上述事實，主要有以下證據證明：

　　證據一：當事人《事業單位法人證書》復印件1份、《醫療機構執業許可證》復印件1份、法定代表人張立志身份證復印件1份，證明當事人的主體資質和法定代表人的相關情況。

　　證據二：當事人法定代表人授權委托書1份，委托代理人劉志芳的身份證復印件1份，證明當事人的授權委托情況。

　　證據三：現場檢查筆錄8份、證明現場檢查情況。

　　證據四：門診患者胡某、馬某、蔡某玲門診病歷、治療單、費用清單、醫保結算單各一份,用以證明該患者收取“人工流產術-鉗刮術”同時收取“宮頸內口探查術30元/次”及“宮頸擴張術30元/次”。

　　證據五：門診患者齊某如、劉某英、劉某任門診病歷、治療單、費用清單、醫保結算單各一份，用以證明收取“門診靜脈輸液（輸血）同時收取“一次性使用精密過濾輸液器帶針”13.6元/個。

　　證據六：門診患者楚某霞、周某英、胡某山門診病歷、治療單、費用清單、醫保結算單各一份，用以證明“數字化攝影（DR）”按31元/曝光次數收取，存在單日單次超最高限額160元的現象。

　　證據七：患者齊某蓮、肖某蘭、武某凡住院病案首頁、臨時醫囑頁、費用清單、檢驗報告單各一份，用以證明將“乙肝兩對半檢查”匹配成“乙肝三對檢查”收費且檢驗結果缺“乙型肝炎核心IgM抗體測定(Anti-HBcIgM)”一項。

　　證據八：湘潭市現行醫療服務價格目錄（2023）打印件三頁，用以證明“注射”含一次性輸液器；“數字化攝影DR”最高限額160元；“乙肝三對檢查19元/套”含乙型肝炎表面抗原測定、乙型肝炎表面抗體測定、乙型肝炎e抗原測定、乙型肝炎e抗體測定、乙型肝炎核心抗體測定、乙型肝炎核心IgM抗體測定等六項。

　　證據九：患者馬某琴、彭某蓮住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、長期醫囑、臨時醫囑、護理記錄、醫保結算單各一份，用以證明將可門診治療的患者收治入院。

　　證據十：患者馬某軍、歐陽某雄、齊某梅、周某紅住院病案首頁、入院記錄、臨時醫囑頁、費用清單、檢驗報告單各一份，用以證明無指征、入院即開具醫囑行血清肌鈣蛋白I測定。

　　證據十一：馬某清、馬某松、唐某箭、楊某林住院病案首頁、入院記錄、臨時醫囑頁、費用清單、檢驗報告單各一份；該院劉陽海主任詢問筆錄一份；甲胎蛋白測定、糖類抗原測定、癌胚抗原測定試劑盒說明書各一份。用以證明無指征、常規開具醫囑行甲胎蛋白測定、糖類抗原測定、癌胚抗原測定。

　　證據十二：陳某云、黃某洪、馮某明三位患者兩次住院的住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、長期醫囑、臨時醫囑、醫保結算單各一份，用以證明分解住院。

　　證據十三：當事人法定代表人委托代理人劉志芳的詢問調查筆錄1份，證明當事人的陳述、申辯情況。

　　證據十四：當事人在湖南省醫療保障信息平臺結算的，2023年1月1日至2024年3月31日期間的電子醫保數據，證明當事人以上涉嫌違規問題數據統計情況及涉及違規金額明細。

　　證據十五：當事人簽字蓋章的醫保取證單，證明當事人分解項目收費、超標準收費、過度診療、過度檢查、分解住院等費用以及造成損失的匯總情況。

　　證據十六：湘潭縣中路鋪鎮中心衛生院醫保政策范圍內報銷比例測算數據。

　　以上證據均經當事人、證據提供人確認質證，且未提出異議，辦案人員依法收集，與本案具有真實性和關聯性，足以證明案件事實。

　　2024年8月30日，本局向當事人送達《行政處罰事先告知書》（潭縣醫保罰告字〔2024〕第5號），告知當事人擬作出的行政處罰內容及事實、理由、依據，并告知當事人在規定期限內依法享有的陳述、申辯、要求聽證等權利。在法定期限內，當事人未行使陳述、申辯權，未要求舉行聽證。

　　本局認為，你（單位）的上述行為違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條的規定，屬于分解項目收費、超標準收費、過度診療、過度檢查、分解住院行為。經計算，上述違法行為造成醫保基金損失共計103953.38元。

　　依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條第（一）（二）（三）項的規定，對造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款。對照《湖南省醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準》較重B檔規定，對造成醫療保障基金損失在5萬元以上50萬元以下的，處損失基金金額2倍的罰款。當事人無拒不改正行為，且湘潭縣醫療保障事務中心已在結算時追回損失基金（縣醫保稽處字〔2024〕第39號），現對當事人作出如下處罰決定：對損失基金金額103953.38元處2倍的罰款，計207906.76元。

　　請在接到本處罰決定書之日起15日內履行上述處罰決定。

　　逾期不繳納罰款的，根據《中華人民共和國行政處罰法》第七十二條第一款的規定，每日按罰款數額的3%加處罰款，根據《中華人民共和國行政強制法》第五十四條的規定，經催告后仍不履行的，將依法申請人民法院強制執行。

　　如對本處罰決定不服，可在接到本處罰決定書之日起六十日內向湘潭縣人民政府申請復議，也可以于六個月內依法向湘潭市雨湖區人民法院提起行政訴訟。申請行政復議或者提起行政訴訟期間，行政處罰不停止執行。