當(dāng)事人：湘潭縣排頭鄉(xiāng)衛(wèi)生院

　　主體資格證件名稱及號(hào)碼：12430321687446155U

　　住所或地址：湘潭縣排頭鄉(xiāng)桐梓村桐梓組

　　法定代表人：張勇湘

　　根據(jù)2024年度《湘潭市醫(yī)療保障局基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�；�金使用專項(xiàng)檢查方案》，湘潭縣醫(yī)療保障局基金核查中心收到湘潭市醫(yī)療保障局于2024年5月17日至20日對(duì)排頭鄉(xiāng)衛(wèi)生院的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�；�金使用專項(xiàng)檢查情況移交，檢查內(nèi)容為2023年1月1日至2024年3月31日納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥服務(wù)行為與醫(yī)藥費(fèi)用等有關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)該單位存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、過(guò)度診療、過(guò)度檢查四大類共計(jì)五個(gè)違規(guī)問(wèn)題，市醫(yī)保局將檢查材料及電子數(shù)據(jù)等移交至我局處理，2024年7月9日，經(jīng)局領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，對(duì)當(dāng)事人予以立案調(diào)查。

　　經(jīng)依法依規(guī)依程序立案調(diào)查，當(dāng)事人存在以下事實(shí)：

　　一、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi):“乙肝三對(duì)檢查”，收取19元/套，只做了6項(xiàng)中的5項(xiàng)，檢驗(yàn)報(bào)告單缺“乙型肝炎核心IgM抗體測(cè)定(Anti-HBcIgM)”檢驗(yàn)結(jié)果，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)3.17元/項(xiàng)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)：2023年1月1日-2024年3月31日“乙型肝炎核心IgM抗體測(cè)定(Anti-HBcIgM)”涉及437人次，違規(guī)金額合計(jì)1385.29元，涉及基金損失1137.46元。

　　二、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目

　　1.收取“血漿粘度測(cè)定”12元/項(xiàng)，病歷中無(wú)“血漿粘度測(cè)定”檢驗(yàn)結(jié)果。經(jīng)統(tǒng)計(jì)：2023年1月1日至2024年3月31日“血漿粘度測(cè)定”涉及692人次，違規(guī)金額8304元，涉及基金損失6818.41元。

　　2.醫(yī)囑開(kāi)具“全自動(dòng)血流變分析”檢查，將“全自動(dòng)血流變分析”匹配成“全血黏度測(cè)定”，收費(fèi)64元/次納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，且再次收取“全血粘度測(cè)定（高切、中切、低切）”36元/套，病歷內(nèi)只有一個(gè)“全血粘度測(cè)定（高切、中切、低切）”檢驗(yàn)報(bào)告單，無(wú)“全自動(dòng)血流變分析”檢驗(yàn)結(jié)果�！叭�自動(dòng)血流變分析”不屬于湘潭市現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄內(nèi)，涉及428人次，違規(guī)金額27392元，造成基金損失22491.57元。另有21人次全自動(dòng)血流變分析超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)28元/套，涉及違規(guī)金額588元，造成基金損失482.80元；

　　三、過(guò)度檢查。給無(wú)相關(guān)病情體征、診斷、病史的患者開(kāi)具“血清肌鈣蛋白I測(cè)定”，涉及394人次，違規(guī)金額35925元，涉及醫(yī)保基金29498.01元。

　　四、過(guò)度診療。將病情輕微、可在門(mén)診治療的患者收治住院，如患者鄧合初、胡意紅，以上2人涉及醫(yī)�；�金合計(jì)4645.44元。

　　當(dāng)事人未執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員應(yīng)當(dāng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購(gòu)藥管理，核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和有關(guān)資料，不得分解住院、掛床住院、不得違反診療規(guī)范過(guò)度診療、過(guò)度檢查、分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥，不得重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購(gòu)藥；第二十條：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過(guò)偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷(xiāo)毀醫(yī)學(xué)文書(shū)、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料，或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目等方式，騙取醫(yī)療保障基金。 是超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度診療、過(guò)度檢查、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目行為。

　　上述事實(shí)，主要有以下證據(jù)證明：

　　證據(jù)一：當(dāng)事人《事業(yè)單位法人證書(shū)》復(fù)印件1份、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》復(fù)印件1份、法定代表人張勇湘身份證復(fù)印件1份，證明當(dāng)事人的主體資質(zhì)和法定代表人的相關(guān)情況。

　　證據(jù)二，當(dāng)事人法定代表人授權(quán)委托書(shū)1份，委托代理人彭某的身份證復(fù)印件1份，證明當(dāng)事人的授權(quán)委托情況。

　　證據(jù)三，住院患者鄧某初和胡某紅住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、出院記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、住院費(fèi)用清單各一份,用以證明該患者病情輕微、可在門(mén)診治療情況；

　　證據(jù)四，患者彭某香、趙某海、付某平住院病案首頁(yè)、臨時(shí)醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告單、住院費(fèi)用清單各一份,用以證明乙肝三對(duì)檢查有收費(fèi)而缺乙型肝炎核心IgM抗體測(cè)定(Anti-HBcIgM)檢驗(yàn)結(jié)果情況；

　　證據(jù)五，患者賀某秀、王某云、何某豪住院病案首頁(yè)、臨時(shí)醫(yī)囑單、住院費(fèi)用清單各一份,用以證明血漿粘度測(cè)定有收費(fèi)而病歷中無(wú)血漿粘度測(cè)定檢驗(yàn)結(jié)果情況；

　　證據(jù)六，患者羅某仁、趙某英、劉某川住院病案首頁(yè)、臨時(shí)醫(yī)囑單、住院費(fèi)用清單各一份,用以證明全自動(dòng)血流變分析有收費(fèi)而病歷中無(wú)全自動(dòng)血流變分析檢驗(yàn)結(jié)果情況；

　　證據(jù)七，患者石某強(qiáng)、馮某冬、胡某旺住院病案首頁(yè)、入院記錄、臨時(shí)醫(yī)囑單、住院費(fèi)用清單各一份,用以證明無(wú)相關(guān)診斷入院即開(kāi)具醫(yī)囑做血清肌鈣蛋白I測(cè)定情況。

　　證據(jù)八，排頭鄉(xiāng)衛(wèi)生院檢驗(yàn)科主任賀某新詢問(wèn)筆錄一份，用以證明血漿粘度測(cè)定有收費(fèi)而無(wú)檢驗(yàn)報(bào)告單，全自動(dòng)血流變分析串換成全血粘度測(cè)定有收費(fèi)而無(wú)檢驗(yàn)報(bào)告單情況；

　　證據(jù)九，醫(yī)保取證單五份，違規(guī)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表四份，用以證明涉嫌違規(guī)問(wèn)題大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)情況。

　　證據(jù)十，檢查筆錄五份，用以證明現(xiàn)場(chǎng)檢查情況。

　　以上證據(jù)均經(jīng)當(dāng)事人、證據(jù)提供人確認(rèn)質(zhì)證，且未提出異議，辦案人員依法收集，與本案具有真實(shí)性和關(guān)聯(lián)性，足以證明案件事實(shí)。

　　2024年8月9日，本局向當(dāng)事人送達(dá)《行政處罰事先告知書(shū)》（潭縣醫(yī)保罰告字〔2024〕第4號(hào)），告知當(dāng)事人擬作出的行政處罰內(nèi)容及事實(shí)、理由、依據(jù)，并告知當(dāng)事人在規(guī)定期限內(nèi)依法享有的陳述、申辯、要求聽(tīng)證等權(quán)利。在法定期限內(nèi)，當(dāng)事人未行使陳述、申辯權(quán)，未要求舉行聽(tīng)證。

　　本局認(rèn)為，湘潭縣排頭鄉(xiāng)衛(wèi)生院的上述行為違反了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條、第二十條的規(guī)定，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度診療、過(guò)度檢查、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目行為。經(jīng)計(jì)算，超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度診療、過(guò)度檢查共計(jì)造成醫(yī)保基金損失35763.72元，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目行為造成醫(yī)�；�金損失29309.98元。

　　依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條第二款、第三款規(guī)定：過(guò)度診療、過(guò)度檢查、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款，對(duì)照《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》一般C檔規(guī)定，對(duì)造成醫(yī)療保障基金損失在5000元以上5萬(wàn)元以下的，處損失基金金額1.5倍的罰款；《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條第三款規(guī)定：虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)予以責(zé)令退回醫(yī)療保障基金損失，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對(duì)照《湖南省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量基準(zhǔn)》一般C檔規(guī)定，對(duì)造成醫(yī)療保障基金損失在5000元以上5萬(wàn)元以下的，處損失基金金額3倍的罰款。當(dāng)事人無(wú)拒不改正行為，且湘潭縣醫(yī)療保障事務(wù)中心已在結(jié)算時(shí)追回?fù)p失基金（縣醫(yī)�；�處字〔2024〕第38號(hào)）�，F(xiàn)對(duì)你（單位）做出如下行政處罰：對(duì)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過(guò)度診療、過(guò)度檢查三類違規(guī)問(wèn)題造成的基金損失金額35763.72元處1.5倍的罰款，計(jì)金額53645.58元，對(duì)虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目造成的基金損失金額29309.98元處3倍罰款，計(jì)金額87929.94元，合計(jì)處罰款141575.52元。

　　請(qǐng)?jiān)诮拥奖咎幜P決定書(shū)之日起15日內(nèi)履行上述處罰決定。

　　逾期不繳納罰款的，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政處罰法》第七十二條第一款的規(guī)定，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款，根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》第五十四條的規(guī)定，經(jīng)催告后仍不履行的，將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

　　如對(duì)本處罰決定不服，可在接到本處罰決定書(shū)之日起六十日內(nèi)向湘潭縣人民政府申請(qǐng)復(fù)議，也可以于六個(gè)月內(nèi)依法向雨湖區(qū)人民法院提起行政訴訟。申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟期間，行政處罰不停止執(zhí)行。