根據(jù)年度整體工作規(guī)劃，自2024年3月份開始，我局醫(yī)保基金核查中心對縣域內第二批32家特門藥店進行專項檢查，檢查過程中發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)藥機構存在藥品“進銷存”系統(tǒng)不完善、特門購藥管理不規(guī)范、處方管理不規(guī)范、上傳不實購藥信息至醫(yī)保系統(tǒng)等違規(guī)行為。現(xiàn)將內容發(fā)布如下:

　　一、存在的問題

　　1.醫(yī)療保險管理制度不完善，未制定與本單位相適應的醫(yī)療保險管理具體細則，也未定期組織本單位職工對醫(yī)療保險政策進行學習；

　　2.藥品“進銷存”系統(tǒng)不完善，現(xiàn)場查看藥品進銷存，無庫存盤點數(shù)量，藥品實際進貨數(shù)量與系統(tǒng)入庫數(shù)量不相符，藥品進銷存不相符，藥品信息匹配錯誤等。

　　3.管理不規(guī)范，結算資料留存不完整，部分結算單未留存患者簽名和聯(lián)系方式，部分醫(yī)藥機構未留存購藥明細，部分未留存處方，部分特門購藥處方為門店工作人員根據(jù)患者購藥需求代為開具，先藥后方，執(zhí)業(yè)藥師未嚴格落實《處方管理辦法》相關規(guī)定，未嚴格執(zhí)行處方審核調配簽字制度及指導合理用藥，部分門店執(zhí)業(yè)藥師不在崗等；

　　4.存在將與所鑒定的特門病種治療不相符的藥品納入特門結算和超醫(yī)保藥品目錄限定支付范圍用藥的情況，部分醫(yī)藥機構存在超量購藥、同時開具功效機制和主治功能相同藥品的情況；

　　5.經(jīng)對部分患者購藥情況進行回訪和對門店負責人及工作人員詢問了解，存在患者實際購藥明細與上傳到醫(yī)保系統(tǒng)的信息不相符的情況。

　　二、違規(guī)情況處理

　　針對現(xiàn)場稽核發(fā)現(xiàn)的上述問題，我局依照相關法律法規(guī)和服務協(xié)議進行嚴肅處理：

　　責成所有存在問題的協(xié)議醫(yī)藥機構全面開展自查自糾并認真整改；

　　責成有關醫(yī)藥機構將查出的違規(guī)費用和自查自糾的違規(guī)金額退回至醫(yī)保基金賬戶；

　　對違規(guī)性質嚴重的湘潭縣惠仁堂大藥房中止醫(yī)保服務協(xié)議1個月；

　　三、工作要求

　　1.各協(xié)議醫(yī)藥機構負責人和工作人員要認真學習醫(yī)保相關法律、政策和規(guī)范性文件，并堅決按章執(zhí)行；

　　2.針對上述檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題各協(xié)議醫(yī)療機構均要逐一對照認真開展自查，自查出來的問題要及時整改；

　　3.各有關醫(yī)藥機構要高度重視問題整改工作，我局將組織專項檢查的“回頭看”工作，對于整改不到位的協(xié)議醫(yī)藥機構將作進一步嚴肅處理。

　　附件：2024年中止職工特門刷卡定點醫(yī)療服務協(xié)議醫(yī)藥機構名單(第二批).docx

　　湘潭縣醫(yī)療保障局

　　2024年4月16日