各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣直機關(guān)各單位，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

為認真做好特殊病門診（以下簡稱特門）鑒定工作，切實保障參保人員基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《湘潭市人力資源和社會保障局、湘潭市財政局關(guān)于印發(fā)〈湘潭市基本醫(yī)療保險特殊病門診管理實施細則（暫行）〉的通知》（潭人社發(fā)〔2018〕12號）精神，現(xiàn)就我縣開展特門鑒定工作相關(guān)事項通知如下:

一、鑒定對象

（一）職工參保人員

1、新增。所有參加2020年度湘潭縣職工醫(yī)保且符合特殊病種范圍的對象。

2、復(fù)審。享受特門待遇兩年期滿，需要復(fù)審的對象。

（二）城鄉(xiāng)居民參保人員

1、新增。參加2020年度湘潭縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且符合特殊病種的對象。

2、復(fù)審。享受特門待遇兩年期滿，需要復(fù)審的對象。

二、特殊病種范圍(46種）

1、惡性腫瘤（放療、化療、康復(fù)治療）；2、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析治療）；3、肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術(shù)后抗排異治療；4、高血壓三期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；5、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）6、冠心病（心功能三級）；7、腦血管意外（腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血）后遺癥康復(fù)治療；8、血友病； 9、精神分裂癥； 10、肺結(jié)核（浸潤型肺結(jié)核、耐多藥結(jié)核）；11、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；12、慢性再生障礙性貧血； 13、肝硬化（失代償期）；14、苯丙酮尿癥（PKU限0-14歲）；15、帕金森病；16、肺心病（出現(xiàn)右心衰者）；17、風(fēng)濕性心臟病（心功能三級）18、哮喘或喘息性支氣管炎； 19、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；20、慢性活動性肝炎； 21、原發(fā)性血小板減少性紫癜； 22、多發(fā)性硬化癥； 23、重癥肌無力； 24、肝豆狀核變性； 25、多發(fā)性骨髓瘤；甲狀腺功能減退癥；26、系統(tǒng)性硬化病； 27、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病； 28、垂體瘤； 29、克隆氏病； 30、癲癇；31、慢性心力衰竭；32、阿爾茨海默病（老年癡呆）；33、泛發(fā)性銀屑病；34、慢性丙型肝炎；35、兒童腦癱康復(fù)治療（1-7歲）；36、肺動脈高壓；37、地中海貧血； 38、慢性阻塞性肺疾病；39、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)（家庭病床）；40、植物人（家庭病床）；41、晚期血吸蟲病；42、塵肺病；43、普瑞德威利綜合癥（小胖威利癥）。44、甲狀腺功能亢進癥；45、甲狀腺功能減退癥；46、腎病綜合癥；

三、提交資料

提供近兩年來的住院或門診病歷、特門病歷本、縣級及以上醫(yī)院的診斷證明及相關(guān)診斷依據(jù)（如病檢、化驗、CT、彩超報告等）、近期一寸照2張（已有特門本的只需提供相片1張）、身份證或社會保障卡復(fù)印件（沒有辦理身份證的少年兒童可提供戶口本復(fù)印件）和在特門申請資料接受機構(gòu)領(lǐng)取并填寫的《湘潭縣醫(yī)保特殊病種門診鑒定申請表》（附件2）。

四、鑒定工作程序

1、組織宣傳動員。一是各參保單位負責(zé)通知本單位參保職工。二是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)召開村級信息員會議，傳達學(xué)習(xí)本通知精神，安排布置特門鑒定工作。三是其他不能通過單位、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村級收到通知的參保者事務(wù)中心將會通過湘潭縣網(wǎng)站、湘潭縣手機報、湘潭縣電視臺、微信平臺等多種方式加強宣傳。請各特門資料收集單位、縣各醫(yī)藥機構(gòu)在本單位顯目位置公布特門鑒定流程及特門相關(guān)政策，營造良好工作氛圍。

2、資料收集時間和地點。此次特門鑒定資料集中收集時間為2020年4月1日至4月30日。符合特殊病種范圍的對象原則上將資料提交戶口所在地（轄區(qū)）的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保站服務(wù)窗口（詳見附件4）。（居住在外地和易俗河城區(qū)及易俗河轄區(qū)內(nèi)的參保對象，按照就近的原則，特門鑒定的資料提交地點設(shè)湘潭縣人民醫(yī)院、湘潭縣中醫(yī)醫(yī)院、易俗河鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保站，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)特門資料收集和鑒定點設(shè)在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保站）。特殊病種鑒定申請對象在指定服務(wù)窗口領(lǐng)取《特殊病種鑒定門診申請表》，并按要求填寫基本情況，與其他病歷資料一并提交審核，不便前來鑒定的特門患者，可委托家屬攜帶相關(guān)資料辦理手續(xù)。

3、資格初審。縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院的特門初審工作由醫(yī)院組織安排專家進行初審，各城鄉(xiāng)居民醫(yī)保站收集的特門資料由縣派專職審核員負責(zé)資格初審。經(jīng)初審合格的資料由相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保站進行分類（城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工）登記造冊編號，并確保將《特殊病種門診鑒定申請表》、住院及門診資料的編號與登記匯總表編號一致。

4、組織復(fù)審。特門的復(fù)審工作由縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)中心(以下簡稱縣醫(yī)保中心)組織市、縣特殊病種鑒定專家小組分時間段集中進行復(fù)審鑒定，時間安排在5月6日-5月16日進行。

5、特門對象公示。經(jīng)特殊病種鑒定專家小組復(fù)審鑒定符合特門的參保對象名單，在湘潭縣網(wǎng)、戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、村級予以公示。

6、信息錄入。經(jīng)公示無異議的，確定為2020年特門補助對象，縣醫(yī)保中心組織各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、經(jīng)辦機構(gòu)對特殊病種人群相關(guān)信息進行錄入。特門補助對象或家屬可于6月初到所在特門鑒定點領(lǐng)取相關(guān)資料。

7、待遇享受。符合特門補助的對象待遇享受資格有效期為兩年（參保的前提下），可在定點醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)點醫(yī)保刷卡消費。每年5月份鑒定符合特殊病種的對象，從6月份開始享受待遇；每年10月份鑒定符合特門病種的對象，從下一年度的1月1日開始享受待遇。特殊病種門診醫(yī)療費用支付比例城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職職工為85%，退休職工為90%；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為70%，慢性腎功能衰竭（門診透析治療）為80%，支付比例70%以上的特殊病種自付費用不納入城鄉(xiāng)居民大病合規(guī)費用。參保人員同時患兩種或兩種以上的特殊病種，按其中最高支付標準的病種標準執(zhí)行。特門補助費在月初按月劃入，當年劃入的特門補助費限12月25日前使用，過期作廢。如整個年度內(nèi)未使用，則下一年度將取消特門補助享受。

8、其他情形。一是參保人員住院治療期間，暫停享受特殊病種門診醫(yī)療待遇，相應(yīng)扣減住院期間（按月計）的特殊病種門診醫(yī)療費用支付額度。二是特殊病種患者應(yīng)當在統(tǒng)籌地區(qū)公布的定點醫(yī)藥機構(gòu)就診或購藥（異地安置人員除外）。三是超過特殊病種門診醫(yī)療費用支付標準、超出特殊病種治療范圍等情形發(fā)生的不合理費用，不得納入特殊病種門診醫(yī)療費用支付范圍。三是對鑒定符合特門補助的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者在異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的特門費用，回戶口所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保站按照特門政策予以報銷；職工醫(yī)保異地安置人員在異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的特門費用回縣醫(yī)療保障事務(wù)中心報銷。

五、工作要求

1、宣傳通知到位。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、各職工醫(yī)保參保單位、各定點醫(yī)、藥機構(gòu)要切實將特門的相關(guān)政策和要求、資料收集的時間節(jié)點通知傳達到位。

2、資料真實有效。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格要求醫(yī)務(wù)人員不得協(xié)助患者提供虛假的診斷證明及病歷資料。負責(zé)資料收集、初審的審核員對患者提供的資料真實性要嚴格把關(guān)。

3、嚴格資料初審。負責(zé)資料初審的工作人員要嚴格對照特殊病種的范圍及鑒定標準進行資格初審，對不符合特殊病種范圍和標準的，資料應(yīng)當即退回并告知患者，做好政策解釋工作。同時核對參保人員基本信息（系我縣2020年度參保居民，符合特門新增或到期需要復(fù)審的人員，系統(tǒng)已將鄉(xiāng)鎮(zhèn)相關(guān)工作人員的查詢功能全部開放）。

4、嚴肅工作紀律。所有工作人員在特殊病種鑒定過程中，嚴禁隨意降低鑒定標準、提高審定金額等違規(guī)行為，一經(jīng)查實，從嚴處理，嚴肅追責(zé)。對提供虛假病歷資料的特殊病種申報參保者，取消其申報資格。

5、任何單位和個人不得以特殊疾病鑒定為由收取任何費用，誘導(dǎo)參保患者作不必要的檢查和住院治療。

6、各特門申請資料收集點必須做好后勤保障工作，做到熱情服務(wù)、提供必要的休息場所，合理分流人員，避免扎堆及人員聚集現(xiàn)象。工作場所做好消毒及通風(fēng)處理。

六、規(guī)范工作

為方便群眾，縣醫(yī)保中心定于每年5月、10月進行特門集中審核工作。符合特門申請的對象可每月提交相關(guān)資料到縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院醫(yī)保窗口及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保站，由以上單位將資料整理、登記、造冊、初審后集中在5月、10月送縣醫(yī)保中心復(fù)審。

附件1湘潭縣基本醫(yī)療保險特殊病種納入標準.doc

附件2參保人員特殊病種申請表.doc

附件3湘潭縣特殊門診鑒定登記表.xlsx

附件4：湘潭縣醫(yī)保特門鑒定資料收集單位地點表.xls

湘潭縣醫(yī)療保障局

2020年3月17日