各縣市區人民政府，湘潭高新區和經開區管委會，市直機關各單位，市屬和駐市各企事業單位，各人民團體：

　　《湘潭市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真遵照執行。

　　湘潭市人民政府辦公室

　　2022年8月31日

　　（此件主動公開）

　　湘潭市職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施細則

　　第一條  為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”)制度，更好解決職工醫保參保人員門診保障問題，根據《湖南省人民政府辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（湘政辦發〔2022〕12號）精神，結合湘潭實際，制定本實施細則。

　　第二條  本實施細則適用于本市職工醫保參保人員。

　　第三條  職工醫保普通門診統籌（以下簡稱“門診統籌”）待遇享受期與職工醫保待遇享受期一致。

　　第四條  參保人員在門診統籌定點醫療機構就診，一個自然年度內發生的政策范圍內的門診醫療費用，起付標準金額累計不超過300元，在職職工門診統籌基金最高支付限額1500元，退休人員門診統籌基金最高支付限額2000元。最高支付范圍內，定點醫療機構政策范圍內門診統籌基金按下列標準支付：

　　（一）一級醫療機構及基層醫療衛生機構不設起付標準，按70%比例支付；

　　（二）二級醫療機構起付標準200元，按60%比例支付；

　　（三）三級醫療機構起付標準300元，按60%比例支付。

　　第五條  符合規定的“互聯網+”門診醫療服務，按照互聯網醫院依托的實體定點醫療機構結算政策進行報銷。持定點醫療機構門診醫師處方、醫保醫師電子流轉處方到符合條件的定點零售藥店配藥，按開具處方的定點醫療機構結算政策進行報銷。

　　第六條  門診統籌基金支付范圍與基本醫療保險基金支付范圍一致，即國家、省規定的基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目目錄和醫用耗材目錄范圍；不屬于基本醫療保險基金支付范圍的，門診統籌基金不予支付。

　　第七條  急診搶救在72小時內轉為住院治療的，急診搶救醫療費用與住院費用合并計算；急診搶救死亡的，參照住院政策支付；其他急診費用按門診統籌標準支付。

　　第八條  參保人員享受住院待遇期間，不享受門診統籌和慢特病門診待遇；享受“雙通道”管理藥品待遇和慢特病門診待遇的醫療費用，不同時享受門診統籌待遇。

　　第九條  參保人員在門診統籌定點醫藥機構就診發生的政策范圍內的門診醫療費用，只需支付個人自負部分。應由門診統籌基金支付的部分，由醫保經辦機構與門診統籌定點醫藥機構按相關規定結算。參保人員在非定點醫藥機構或未在定點醫藥機構直接結算的門診統籌費用，不納入醫保經辦機構零星報銷范圍，其門診費用由個人自付。

　　第十條  從2023年1月1日起，職工醫保參保人員個人賬戶按以下方式計入：

　　（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準為職工本人參保繳費基數的2%；職工醫保參保人員在完成醫療保險退休手續的次月起變更為退休人員計入方式；

　　（二）退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入額度為75元/月；

　　（三）以單建統籌、不設個人賬戶方式參保繳費的在職職工和退休人員不計入個人賬戶。

　　第十一條  個人賬戶可用于支付下列費用：

　　（一）參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；

　　（二）參保人員本人及其配偶、父母、子女購買普惠型商業補充醫療保險的費用；

　　（三）參保人員本人需繳納的大額醫療費用補助、長期護理保險等個人費用；

　　（四）參保人員為其配偶、父母、子女購買城鄉居民基本醫療保險的個人繳費費用；

　　（五）其他符合國、省有關規定的費用。

　　第十二條  個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

　　第十三條  個人賬戶本金和利息為參保人員個人所有，可以結轉和依法繼承。

　　第十四條  對基層醫療服務可按人頭付費，積極探索按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。

　　第十五條  建立健全醫保基金安全防控機制，醫保部門應加強基金稽核制度和內控制度建設。全面加強醫保行政監管和經辦稽核，將門診醫療費用納入常態化監管范圍，強化智能監控，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，嚴肅查處違規收費、過度醫療、虛計多計、虛構服務、醫保卡套現、欺詐騙保等違法違規行為，確保基金安全高效使用。建立對個人賬戶全流程動態管理機制，加強對個人賬戶使用、結算等環節的審核。

　　第十六條  醫保、衛生健康、財政、市場監管等部門要密切配合，上下聯動，形成合力，確保改革有序推進。醫保部門要牽頭做好職工醫保門診共濟保障機制改革和政策效果評估等工作；衛生健康部門要加強醫療機構的監管考核，促進定點醫療機構規范診療行為，為參保人員提供優質醫療服務；財政部門要做好醫保基金的監管使用工作，配合醫保部門及時結算定點醫藥機構費用；市場監管部門要加強藥品生產、流通環節監管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。

　　第十七條  強化定點醫藥機構協議管理，建立健全適合門診特點的醫療服務管理和考核體系，加強對門診就診率、轉診率、次均費用、費用結構等的考核，引導定點醫療機構為參保人員提供規范、優質的診療服務。定點醫療機構應加強門診管理，加強醫務人員門診病歷記錄、處方登記管理，門診醫師接診時應查看患者就診記錄及處方開具情況，確保就診費用發生的合理性。

　　第十八條  醫保經辦機構要嚴格規范經辦工作流程，切實做好定點醫藥機構協議管理、人員就醫服務和醫保結算管理及門診統籌基金的清算。

　　第十九條  本實施細則自2022年10月1日起施行。