為認(rèn)真做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊門診（以下簡稱特門）工作，進(jìn)一步健全完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，切實保障城鄉(xiāng)參保居民基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)省市關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種工作有關(guān)文件精神，現(xiàn)就我縣開展特殊病種鑒定工作相關(guān)事項通知如下:

　　一、鑒定對象

　　參加2018年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且符合特殊病種的對象（2017年度已參加鑒定并享受特門待遇的對象此次不再參加鑒定）。

　　二、特殊病種范圍(46種）

　　1、惡性腫瘤（放療、化療、康復(fù)治療）；2、慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析治療）；3、肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后抗排異治療；4、高血壓三期（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；5、肺心病（出現(xiàn)右心衰者）；6、風(fēng)心病（心功能三級）；7、哮喘或喘息性支氣管炎；8、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；9、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；10、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一者）；11、慢性再生障礙性貧血；12、慢性活動性肝炎；13、肺結(jié)核（浸潤型肺結(jié)核、耐多藥結(jié)核）；14、原發(fā)性血小板減少性紫癜；15、肝硬化（失代償期）；16、精神分裂癥；17、腦血管意外（腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血）后遺癥康復(fù)治療；18、冠心病；19、帕金森病；20、腎病綜合癥；21、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病；22、重癥肌無力；23、泛發(fā)性銀屑病；24、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；25、甲狀腺功能減退癥；26、癲癇；27、垂體瘤；28、克隆氏病；29、阿爾茨海默病（老年癡呆）；30、血友病；31、苯丙酮尿癥（PKU限0-14歲）；32、多發(fā)性硬化癥；33、重癥肌無力；34、肝豆?fàn)詈俗冃裕?5、多發(fā)性骨髓瘤；36、系統(tǒng)性硬化病；37、慢性心力衰竭；38、慢性丙型肝炎；39、兒童腦癱康復(fù)治療（1-7歲）；40、地中海貧血；41、慢性阻塞性肺疾病；42、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)（家庭病床）；43、植物人（家庭病床）；44、晚期血吸蟲病；45、塵肺病；46、普瑞德威利綜合癥（小胖威利癥）；

　　2、其他情形

　　（1）不在上述范圍以內(nèi)，但在統(tǒng)籌地區(qū)2017年度已經(jīng)享受的特殊病種患者，按原待遇標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)執(zhí)行。

　　（2）慢性腎功能衰竭（血液透析、腹膜透析治療）治療的患者，不需要提交相關(guān)資料，按2017年度按床日費用結(jié)算政策和定額結(jié)算政策執(zhí)行。對慢性腎功能衰竭期（尿毒癥前期）和尿毒癥期非透析治療患者按鑒定要求收取鑒定資料及相關(guān)治療用藥資料）。

　　（3）肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后抗排異治療患者根據(jù)病情、用藥情況審定報銷標(biāo)準(zhǔn)，2018年度新增患者由定點購藥的醫(yī)療機構(gòu)提出申請，此次鑒定不需要再收取資料。

　　三、提交資料

　　鑒定對象提供近兩年來的住院或門診病歷、縣級及以上醫(yī)院的診斷證明及相關(guān)診斷依據(jù)（如病檢、化驗、CT、彩超報告等）、近期相片一寸照2張、身份證或社會保障卡復(fù)印件（沒有辦理身份證的少年兒童可提供戶口本復(fù)印件）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)領(lǐng)取并填寫的《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請表》。

　　四、鑒定工作程序

　　1、宣傳動員。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)召開村級信息員會議，傳達(dá)學(xué)習(xí)本通知精神，安排布置特門鑒定工作。同時通過相關(guān)網(wǎng)站、微信平臺等多種方式宣傳特門鑒定工作，營造良好氛圍。

　　2、資料收集。特門鑒定資料集中收集時間為4月18日至5月18日。符合特殊病種范圍的對象將資料提交戶口所在地（轄區(qū)）的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保站服務(wù)窗口。（易俗河鎮(zhèn)、原梅林鎮(zhèn)的城鄉(xiāng)居民特門鑒定點設(shè)湘潭縣人民醫(yī)院、湘潭縣中醫(yī)醫(yī)院，其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)特門鑒定點設(shè)在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保站。特殊病種鑒定申請對象在指定服務(wù)窗口領(lǐng)取《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診申請表》，并按要求填寫基本情況，與其他病歷資料一并提交初審，不便前來鑒定的特門患者，可委托家屬攜帶相關(guān)資料辦理手續(xù)。

　　3、資格初審。縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院的特門初審工作由醫(yī)院組織安排專家進(jìn)行初審，各城鄉(xiāng)居民醫(yī)保站收集的特門資料由縣派專職審核員負(fù)責(zé)資格初審。經(jīng)初審合格的資料由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保站進(jìn)行登記造冊編號，并將《城鄉(xiāng)居民特門鑒定申請表》、住院及門診資料的編號與登記匯總表編號一致。

　　4、復(fù)審。特門的復(fù)審工作由縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)中心組織市、縣特殊病種鑒定專家小組分時間段集中進(jìn)行復(fù)審鑒定，時間安排在5月下旬進(jìn)行。

　　5、公示。經(jīng)特殊病種鑒定專家小組復(fù)審鑒定符合特門的參保對象名單，在湘潭縣人社局信息網(wǎng)、戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、村級予以公示。

　　6、信息錄入。經(jīng)公示無異議的，確定為2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特門補助對象，縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)中心組織各鄉(xiāng)鎮(zhèn)對特殊病種人群相關(guān)信息進(jìn)行錄入。特門補助對象或家屬可于6月底到所在特門鑒定點醫(yī)療機構(gòu)領(lǐng)取相關(guān)資料。

　　7、待遇享受。符合特門補助的對象資格有效期為兩年（參保的前提下），可在定點醫(yī)療機構(gòu)網(wǎng)點刷卡消費。在審定金額范圍內(nèi)，超過自負(fù)段300元之后，按65%的比例報銷。特門補助費在月初按月劃入，當(dāng)年劃入的特門補助費限12月25日前使用，過期作廢。如整個年度內(nèi)未使用，則下一年度將取消特門補助享受。

　　8、其他情形。同時患有多種特殊疾病的申報人員，按費用支付額標(biāo)準(zhǔn)最高的一種執(zhí)行。對鑒定符合特殊疾病門診的患者在異地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的特門費用回戶口所在地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保站按照特門政策予以報銷。

　　五、工作要求

　　1、宣傳通知到位。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)要切實將特門的相關(guān)政策和要求、資料收集的時間節(jié)點通知傳達(dá)到位。

　　2、資料真實有效。各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員不得協(xié)助患者提供虛假的診斷證明及病歷資料。負(fù)責(zé)資料收集、初審的審核員對患者提供的資料真實性要嚴(yán)格把關(guān)。

　　3、嚴(yán)格資料初審。負(fù)責(zé)資料初審的工作人員要嚴(yán)格對照特殊病種的范圍及鑒定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行資格初審，對不符合特殊病種范圍和標(biāo)準(zhǔn)的，資料應(yīng)當(dāng)即退回并告知患者，做好政策解釋工作。

　　4、嚴(yán)肅工作紀(jì)律。所有工作人員在特殊病種鑒定過程中，嚴(yán)禁收受患者或家屬紅包禮金、隨意降低鑒定標(biāo)準(zhǔn)、提高審定金額等違規(guī)行為，一經(jīng)查實，從嚴(yán)處理，嚴(yán)肅追責(zé)。對提供虛假病歷資料的特殊病種申報患者，取消其申報資格。

　　5、任何單位和個人不得以特殊疾病鑒定為由收取任何費用，誘導(dǎo)參保患者作不必要的檢查。

　　湘潭縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理服務(wù)中心

　　2018年4月16日